심사물량과 의료의 복잡성 증가 등에 따라 현행 심사방식에 한계를 느낀 건강보험심사평가원이 ‘건별심사’ 패러다임에서 벗어나 ‘분석심사’로 심사체계를 개편하려는 시도를 이어가고 있다.
이를 위해 분석심사 선도(시범)사업을 시행하고 있는데, 제도 개선에 관한 제언이 나왔다.
고려대학교 산학협력단은 심사평가원 의뢰로 수행한 연구(연구책임자 고려의대 윤석준 교수)를 통해 분석심사 선도사업의 개선방향을 제시했다.
연구보고서에 제시된 분석심사 선도사업 개선방향을 살펴보면 특히 PRCㆍSRC와 관련된 내용이 눈에 띈다.
큰 틀에서 보면 ‘분석심사’는 주제(질환)별 지표를 통해 진료현장을 분석한 후, 이상변이가 감지된 의료기관에 대해 중재(대면컨설팅, 심층심사 등)를 하는 것이다. 즉, 전반적으로 의료 질은 낮으면서 비용이 높은 기관을 발견해 집중관리(중재)를 하는 것이다.
이 때 의료기관의 주제별 진료경향을 모니터링하고, 이상변이가 나타난 기관을 중재 및 심층심사 하는 곳이 심평원 각 지원마다 설치되는 전문가심사위원회(PRC, Professional Review Committe)다.
전문분과심의위원회(SRC, Special Review Committee)는 주제별 심사지표 개발, PRC 가이드라인 마련, 심사 일관성 및 정확도 관리ㆍ감독 등을 담당한다. 분석심사의 틀을 짜고 관리하는 역할을 하는 셈이다.
연구진은 이러한 PRCㆍSRC에 대해 현재는 위원회 참여 인원이 부족하므로 위원회 구성 확대가 필요하다고 제언했다.
이와 관련해서는 시간의 제약 및 더 많은 위원들의 참여를 유도하기 위해 중요한 심사 및 안건이 다뤄지는 경우에는 대면 회의를 진행하되 그 외에는 비대면 회의를 우선하는 방안을 고려해 볼 수 있다고 했다.
또한, PRC 위원의 중재 활동에 대한 부담을 낮추고 위원 역할을 충실히 이행할 수 있도록 직접 대면 중재보다는 다양한 플랫폼(채팅, 메일, 유선, 화상 등) 중재방법을 보완책으로 생각해볼 수 있다고 제안했다.
PRC 위원이 권역 내 중재를 하려면 부담감이 클 수밖에 없기 때문에 이해관계가 낮은 타 권역의 중재를 수행토록 해야 한다는 의견도 내놨다.
아울러 중재가 필요한 기관에 대해서도 비대면 중재(화상 안내)를 먼저 시도한 다음 부족하면 대면 중재를 추진할 필요가 있다는 견해도 내놨다.
환자방문 지속 및 검사 시행률과 같은 전문가 중재가 반드시 필요하지 않은 영역은 실무자에게 중재를 위임하고 전문적인 지표는 PRC 위원 및 진료심사평가위원을 통한 중재를 고려해볼 수 있다고도 했다. PRC 위원들이 중재 활동에 대한 준비 및 수행에 집중할 수 있도록 업무환경을 조성해야 한다는 이야기다.
한편, 분석심사의 주요한 주체인 SRC와 PRC는 자율성 제고 등을 위해 현재 외부 전문가로 구성하고 있다.
이와 관련해 연구진은 “하지만 위원회의 안정성과 일관된 운영 측면에서의 효율성과 합리성을 높이기 위해서는 심평원의 전문가를 위원회에 포함시켜야 한다”면서 “따라서 각 주제별 위원회에 진료심사평가위원을 위원으로 위촉하는 방안을 제안한다”고 밝혔다.
진료심사평가위원이 외부 전문가로 구성된 SRC와 PRC 의견을 수렴하되 의사결정에서 공정성을 확보하는 중재자 역할을 하도록 해야 한다는 것이다.
