‘심사ㆍ평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침’이 최근 개정됐다. 주제별 분석심사 대상 및 심사 지표를 개선한 것이 주요 내용이다.
건강보험심사평가원은 40년 넘게 유지해온 ‘건별심사’ 패러다임에서 벗어나 ‘분석심사’로 심사체계를 개편하려 한다. 현재 ‘주제별 분석심사 선도사업(시범사업)’ 등을 통해 심사평가체계 개편 타당성 및 적용 가능성을 검증하는 중이다.
‘고혈압’, ‘당뇨병’, ‘만성폐쇄성폐질환(COPD)’, ‘천식’ 4개 주제에 대해서는 의과 의원급 외래를 대상으로 분석심사 선도사업을 실시하고 있다.
또, 의과 전체 요양기관 입원 진료를 대상으로는 ‘슬관절치환술’ 1개 주제에 대해 분석심사를 실시하는 등 만성질환과 급성기진료 영역에서 총 5개 주제에 대한 분석모형을 우선 개발ㆍ적용 중이다.
이들 선도사업 대상은 현행 ‘요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준’에 따른 적합여부를 확인하는 심사방식보다 선도사업 지침에서 정하는 심사방식 및 기준을 우선 적용한다.
이번에 개정된 선도사업 지침을 살펴보면, ‘고혈압’ 주제와 관련해서는 ‘동일성분군 중복 처방률’, ‘이뇨제 병용 투여율(심ㆍ뇌혈관 동반상병 無)’이 모니터링 지표에서 분석지표로 변경됐다. 모니터링 지표에는 ‘환자구성 변화율’이 신설됐다.
‘당뇨병’ 주제와 관련해서는 ‘당화혈색소 검사 결과 기재율’이 모니터링 지표로 새로 마련됐다.
‘만성폐쇄성폐질환’ 주제에서는 ‘하기도 증기흡입치료 시행률’이 분석지표에서 모니터링 지표로 바뀌었다. 또, 모니터링 지표로 ‘COPD로 인한 입원경험 환자비율’, ‘COPD로 인한 응급실 방문경험 환자비율’이 새롭게 추가됐다. 이때 COPD로 인한 입원경험 및 응급실 방문경험 환자비율은 ‘현분기’ 기준이다.
‘천식’ 주제에서는 분석지표였던 ‘하기도 증기 흡입치료 시행률’이 모니터링 지표로 바뀌었고, 모니터링 지표였던 ‘ICS 없이 LABA 처방 환자비율’, ‘ICS 없이 SABA 처방 환자비율’, ‘ICS 없이 OCS 처방 환자비율’은 분석지표로 전환됐다.
또, 천식 분석심사 모니터링 지표로 ‘ICS없이 Xanthine 유도체 처방 환자비율’, ‘비선택적 베타차단제 처방 환자비율’, ‘천식으로 인한 입원경험 환자비율’, ‘천식으로 인한 응급실 방문경험 환자비율’이 신설됐다.
‘슬관절’ 주제와 관련해서는 ‘수술 전ㆍ후 비경구 항생제 평균 투여일수 초과 투여율’, ‘퇴원 후 3개월 내 재수술률’, ‘퇴원 후 3개월 내 재입원율’이 모니터링 지표로 새롭게 추가됐다.
바뀐 지침은 올해 3분기부터(심사년월 기준) 적용한다.
