사노피의 PCSK9 억제제 프랄런트(성분명 알로리쿠맙, 사노피)가 건강보험 급여 목록에 등재됐다.

이를 계기로 이상지질혈증 환자의 LDL-C 목표를 두고 ‘더 빨리, 더 강력하게’를 외치고 있는 국내외 주요 가이드라인과 ‘돌다리도 두드려보고 건너라’는 임상 현장의 괴리가 줄어들 수 있을지 귀추가 주목된다. 

프랄런트는 완전 인간 단일클론 항체제제로 LDL 수용체와 결합해 분해를 촉진하는 PCSK9의 활성을 차단, 간세포 표면의 LDL 수용체 수를 증가시켜 혈중 LDL 콜레스테롤을 낮춘다.

실제로 프랄런트는 주요 임상 연구에서 스타틴만으로 치료 목표에 도달하지 못했던 환자들의 LDL-C 수치를 기저치 대비 50% 이상 줄였다

뿐만 아니라 ODYSSEY OUTCOMES에서는 프랄런트의 LDL-C 강하 효과가 실제 심혈관계 사건 발생 감소로 이어지는 것을 확인하기도 했다.

급성심근경색과 뇌졸중, 불안정 협심증 등 주요 심혈관계 사건은 물론, 모든 원인으로 인한 사망 사건까지 줄인 것.

나아가 한국인을 대상으로 동일하게 진행한 ODYSSEY KT에서는 프랄런트가 LDL-C 수치를 기저치 대비 65.7% 감소시켰으며, 92%의 환자에서 LDL-C 수치를 국내 가이드라인의 목표(70mg/dL 미만)에 이르게 했다.

이처럼 PCSK9 억제제를 통해 과거에 도달하지 못했던 LDL-C 수준에서 안전성과 유효성이 확인되면서, 국내외 주요 가이드라인도 LDL-C를 ‘최대한 낮추는’ 방향으로 이동하고 있다.

실례로 유럽의 경우 현재까지 확립된 근거 안에서 최선의 답을 찾아 심혈관질환 초고위험군에게는 기저치 대비 50% 낮추고, 이와 함께 수치상으로도 55mg/dL 이하까지 낮추도록 제시하고 있다.

최근에는 여기에 더해 최소 PCSK9 억제제 연구에서 확립된 20~30mg/dL까지 더 낮춰야 한다는 목소리에 힘이 실리고 있다.

심지어는 20~30mg/dL도 임상에서 확인된 최저선일 뿐 LDL-C는 아예 없애야 한다는 목소리까지 나오고 있다.

상대적으로 우리나라에서는 보수적으로 접근하고 있지만, 초고위험군에 대한 LDL-C 목표를 70mg/dL까지 낮춰 이전보다 강력하게 조절하도록 권고하며 이 같은 흐름을 따라가고 있다.

하지만 아직까지 임상 현장과는 괴리가 크다. 약제를 통해 LDL-C를 강력하게 낮추는 데 있어 부담감이 여전한 분위기다.

실제로 최근 모 심포지엄에서 임상의들을 대상으로 진행한 설문조사에서는 일선의 의사들 가운데 상당수가 심혈관질환 초고위험군이라 하더라도 LDL-C가 100mg/dL 이하라면 목표 달성을 위해 약제를 추가하지 않겠다고 답변하기도 했다.

과거 스타틴이 뇌출혈을 유발한다거나 당뇨병의 위험을 증가시킨다는 연구 결과가 발표된 이후 나타난 심리적 저항으로 인해 ‘보다 더 빨리, 보다 더 강력하게’를 외치는 시대적 흐름을 따라가지 못하고 있는 것.

고용량 스타틴에 대한 막연한 우려가 여전한 데다, 강력한 근거에도 불구하고 목표 달성을 위해 주사제(PCSK9) 억제제까지 추가하는 것에 대한 부담도 적지 않은 분위기다.

이와 관련, 계명의대 심장내과 남창욱 교수는 PCSK9 억제제가 경구용 이상지질혈증 치료제로 목표에 도달하지 못하는 심혈관질환 초고위험군에는 반드시 필요한 옵션이라고 강조했다.

일단 그는 “일반적인(심혈관질환 위험이 아주 높지 않은) 이상지질혈증 환자에게 LDL-C를 조절하기 위해 PCSK9 억제제를 추가하는 것은 아닌 것 같다”고 전제했다.

그러나 “(ODYSSEY OUTCOMES 연구 대상처럼) 급성관상동맥증후군 초고위험군 환자들은 생명이 걸린 문제”라며 “예를 들어 한 번 심근경색을 경험한 환자는 재발할 위험이 20~30%”라고 지적했다.

이에 “이러한 환자들에게는 두 번째 사건을 막는 것이 굉장히 중요하며, 이러한 환자들은 (현재 가이드라인에서 제시하고 있는) ‘70mg/dL 이하’라는 기준보다 기저치 대비 50% 이상 낮추면서 70mg/dL 이하‘를 유지하는 것이 중요하다”고 강조했다.

이어 “이런 환자분들 가운데 일부는 고용량 스타틴으로 목표에 이를 수 있고, 대부분은 에제티미브 제제까지 추가하면 목표를 달성할 수 있다”면서 “하지만, 이렇게 해도 목표에 도달하지 못하는 환자들에게 PCSK9 억제제는 꼭 필요한 약제”라고 역설했다.

오히려 “최근에는 급성관상동맥증후군 환자에게는 처음부터 고용량 스타틴을 시작해 조절이 잘 되지 않으면 빠르게 에제티미브 복합제와 PCSK9 억제제를 추가하도록 권고하는 추세”라며 “심지어는 입원시점에서부터 빠르게 주사제를 쓰는 연구도 진행되고 있다”고 전했다.

나아가 “가족형 고콜레스테롤 혈증 환자의 경우에는 젊은 나이에 혈관질환이 발생해 일찍부터 조절할 필요가 있다”면서 “(PCSK9) 억제제로 희망의 등불이 생기지 않았나 생각한다”고 피력했다.

한편, 지난 6월 7일 건강보험 급여목록에 등재된 프랄런트는 ▲원발성 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증 환자가 스타틴과 에제티미브를 병용투여했으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C≥100mg/dL)와 스타틴 불내성의 경우 ▲죽상경화성 심혈관계 질환 환자가 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브를 병용투여했으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C≥70mg/dL)에 추가 투여 시 건강보험급여를 적용받을 수 있다 

이와 관련, 사노피 배경은 대표는 “이번 건강보험급여 적용으로 인해 심혈관 질환 고위험군 환자 및 가족형 고콜레스테롤 환자들이 경제적 부담을 덜고, 더 효과적인 치료를 받을 수 있을 것으로 기대한다”며 “앞으로도 사노피는 프랄런트를 포함한 통합적인 심혈관 질환 치료제 포트폴리오에 기반해 환자들의 생명을 구하고, 더 나은 삶을 제공하기 위한 노력을 지속하겠다”고 전했다.