국민건강보험공단은 보험재정 누수를 방지하기 위해 다양한 부당청구 신고 포상금 제도를 운영하고 있다.
예를 들어 ‘부당청구 요양기관’, ‘부당청구 장기요양기관’을 신고하면 포상심의위원회 심의 등을 거쳐 포상금을 지급하고 있다.
여기에 2021년 6월 30일부터는 ‘장애인보조기기 부당청구 판매업자’, ‘요양비 부당청구 준요양기관’을 신고하는 경우에도 포상금을 지급한다.
장애인보조기기 보험급여는 1997년 시행된 이후 지속적으로 품목을 확대하고 급여기준액을 인상해 장애인의 이동권 보장과 일상생활 지원에 기여하고 있다.
하지만 공단부담금이 판매업체로 지급되는 제도를 악용해 불필요한 보조기기를 무료로 지급하는 것처럼 속이고 건보공단에 급여비를 청구하는 등의 부당청구가 증가하고 있는 게 현실이다.
부당청구 금액은 2019년 약 3억 원에서 2020년 10억 원으로 일 년 사이에 3배 이상 증가했는데, 올해 들어서는 5월까지 이미 13억 원에 이르렀다.
이에 건보공단은 부당청구의 사전예방과 사후관리 강화를 위해 국민 공익신고 포상금제도 도입을 위한 법령개정을 추진했고, 개정법이 시행되는 오늘(30일)부터 신고 포상금제도를 시행한다.
요양비 보험급여는 1985년 도입 이후 꾸준히 급여품목과 대상자가 확대되면서 재가 치료환자의 의료비를 지원하고 있다.
‘요양비’란 건강보험가입자 등이 긴급 또는 부득이한 사유로 요양기관(병ㆍ의원, 약국 등) 외의 장소에서 요양을 받거나 출산을 한 경우 일정금액을 현금으로 지급하는 것이다. 요양비 급여품목으로는 출산비, 만성신부전, 산소치료(가정/휴대), 당뇨소모성재료, 자가도뇨 소모성재료, 인공호흡기, 기침유발기, 양압기, 연속혈당측정기, 인슐린자동주입기 등이 있다.
최근 6년간 요양비대상자는 2015년 2만 3893명에서 2020년 53만 2636명으로 22.3배 증가했고, 요양비지급액도 236억 1700만원에서 1838억 1600만원으로 7.8배 늘었다.
이처럼 요양비 대상자 및 지급액이 크게 증가하는 상황에서 관련법이 개정되면서 2021년 6월 30일부터 준요양기관이 요양비를 건보공단에 직접 청구할 수 있게 됐다.
‘준요양기관’이란 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관을 말한다. 업무정지 된 요양기관, 의약품ㆍ의료기기판매업소 등이 있다.
건보공단은 제도 변화에 발맞춰 불법행위로 요양비를 받았거나 다른 사람이 받게 한 준요양기관에 대한 공익신고를 활성화하기 위해 요양비 부당청구 준요양기관 신고 포상금제도를 30일부터 도입ㆍ시행한다.
‘장애인보조기기 부당청구 판매업자’ 또는 ‘요양비 부당청구 준요양기관’ 신고는 건보공단 전국 지사 및 지역본부에 방문하거나, 우편, 팩스, 인터넷 등으로 접수하면 된다.
신고와 관련된 부당결정금액의 징수금에 비례해 포상금을 지급한다.
