심부전 영역에서 안지오텐신 II 수용체 억제제(ARB)+네프릴리신 억제제 복합제(ARNi) 엔트레스토(성분명 발사르탄/사쿠비트릴, 노바티스)와 SGLT-2 억제제, 직접작용 경구용 항응고제(Direct Oral Anticoagulant, DOAC)들이 입지를 확대하고 있다.

29일(한국시간) 개막한 유럽심장학회 심부전 학술대회(ESC Heart Failure 2021)에서는 이 세 가지 계열의 약제에 대한 다수의 실제 임상 현장 자료(Real-World Data, RWD)와 메타분석 자료들이 공개됐다.

이 가운데 SGLT-2 억제제 관련 연구에서는 DAPA-HF와 Emperor-Reduced, SOLOIST-WHF 등 3가지 연구를 주축으로 특정 그룹에 대한 안전성과 유효성을 분석한 논문들이 주를 이뤘다.

먼저 이탈리아 연구진은 이 세 가지 연구에서 입증된 SGLT-2 억제제의 심부전 관련 위험 감소 효과가 기저에 ARNi 억제제 투약 여부와 무관하다고 밝혔다.

ARNi는 SGLT-2 억제제 이전에 심박출계수 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 2차 사건을 줄여 심부전 1차 치료제로 입지를 굳혔다.

SGLT-2 억제제는 역시 심박출계수 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 안전성과 유효성을 입증했지만, ARNi가 본격적으로 자리잡기 전 임상연구가 진행된 탓에 ARNi 투약 여부에 따른 차이를 확인하기 어려웠다.

이 가운데 이번 연구에서는 SGLT-2 억제제의 심부전 관련 세 가지 연구를 통합 분석, SGLT-2 억제제가 위약과 비교해 ARNi를 투약했던 환자나 투약하지 않았던 환자 모두에서 심부전 관련 1차 복합 평가변수(심혈관계 사건으로 인한 사망, 심부전 입원, 심부전으로 인한 갑작스러운 내원)를 27%(HR=0.73) 줄였다고 밝혔다.

따라서 SGLT-2 억제제의 심부전 관련 효과는 ARNi 투약 여부와 무관하며, 병합요법도 고려할 만하다는 평가다.

크로아티아 연구진은 이 세 가지 연구에 DECLARE-TIMI 58을 더해 4개의 연구를 분석한 결과, SGLT-2 억제제가 우려했던 요로감염의 위험을 높이지 않았다고 발표했다.

4개 연구에 포함된 총 2만 6838명의 환자 중 569건의 요로감염이 발생했는데, 이 가운데 SGLT-2 억제제 투약 환자에서는 2.12%가, 위약군에서는 2.11%가 발생, 상대위험도(Relative Risk, RR)가 1.005로 차이가 없었다는 것.

이외에 그리스 연구진은 DAPA-HF와 Empror-Reduced 두 가지 연구를 분석, 심박출계수 감소 심부전 환자에서 SGLT-2 억제제의 효과가 당뇨병이나 만성신장질환 여부와 무관하게 나타났다는 연구 결과를 발표했다.

분석 결과 심박출계수 감소 심부전 환자에서 위액 대비 SGLT-2억제제의 1차 복합 평가변수(심부전으로 인한 입원 및 심혈관계 사건으로 인한 사망) 발생 상대위험비(Hazard Ratio, HR)가 당뇨병이 없는 경우와 전당뇨가 모두 0.78, 당뇨병이 있는 경우에는 0.79로 유의미한 차이가 없었다는 것.

만성신장질환에 없는 경우 1차 복합평가변수 상대위험비는 0.77, 있는 경우는 0.79로 유의미한 차이가 없었다.

뿐만 아니라 심혈관 사건으로 인한 사망과 모든 원인으로 인한 사망으로 나누어 분석한 결과에서도 만성신장질환이 없는 경우 상대위험비가 0.87과 0.89, 있는 경우에는 모두 0.89로 차이가 없었다.

엔트레스토는 RAAS 억제제와 비교해 고칼륨혈증을 높이지 않는다는 크로아티아 연구진의 메타분석 결과가 발표됐다.

PARAMOUNT-HF와 PARAGON-HF, PARALLAX, PARADIGM-HF, EVALUATE-HF, PIONEER-HF 등 6건의 무작위 대조 임상 연구에서 총 1만 7362명의 환자 자룔를 메타분석한 결과, 심박출계수 보존 심부전(HFpEF) 환자에서 엔트레스토의 상대위험도(RR)이 1.015, 심박출계수 감소 심부전 환자에서는 1.048, 전체적으로는 1.004로 RAAD 억제제와 비교해 의미있는 차이를 보이지 않았다는 것.

스페인 연구진은 실제 임상 현장에서 엔트레스토의 가치를 확인했다. 2016년 3월부터 2017년까지 엔트레스토를 투약한 301명의 환자를 분석한 결과, 이 가운데 71.7%(241명)에서 NTproBNP가 최소 10% 이상 감소했다.

뿐만 아니라 NTproBNP가 감소한 환자에서 심혈관 사건으로 인한 사망과 응급실 방문, 재입원의 빈도도 크게 줄었다고 분석했다.

논문에 따르면, NTproBNP가 감소한 환자에서 심혈관 사건으로 인한 사망의 빈도는 0.5%로 감소하지 않은 그룹의 3.5%와 상당한 차이를 보였다.

나아가 NTproBNP가 감소한 환자에서응급실 방문은 13.6%, 재입원은 12.2%로 감소하지 않은 그룹(응급실 방문 및 재입원 모두 26.4%)의 절반 수준에 그쳤다.

모든 원인으로 인한 사망 역시 NTproBNP가 감소한 환자에서 1.9%로 감소하지 않은 호나자의 3.5%보다 수치적으로 낮은 경향을 보였다. 반면, 이상반응에서는 양군간 의미있는 차이를 보이지 않았다.

특히 연구진은 NTproBNP가 줄어든 환자들은 주로 거의 흡연을 하지 않았던 환자와 기저치에 수축기 혈압이 높았던 환자, 신장기능이 좋았던 환자들이었다고 부연했다.

직접작용 항응고제(DOAC)와 관련된 연구들은 여전히 비타민K 길항제와의 비교나 부적절한 처방에 대한 분석이 많았다.

이 가운데 캐나다 연구진은 외래기반 심장클리닉이 심부전 다학제 연구팀이 보다 DOAC를 부적절하게 처방하는 경우가 많았다면서, 부적절한 처방은 대부분 적정용량보다 과용량 또는 저용량을 처방하거나 DOAC 처방이 가능한 환자에서 비타민K 길항제를 처방하는 경우였다고 밝혔다.

또한 스페인 연구진은 2018년부터 2021년 2월까지 심부전 또는 비판막성 심방세동 환자 155명의 심혈관계 이상반응을 분석한 연구 결과를 발표했다.

연구 결과 비타민K 길항제 중 하나인 아세노쿠마롤을 처방받은 환자들의 사망과 입원, 응급실 방문 등 주요 심혈관계 사건(Major Adverse Cardiac Events ,MACE) 발생 승산비(Odds Ratio, OR)가 2.52로 DOAC보다 심혈관계 이상반응 발생 위험이 높았다는 분석이다.

나아가 이탈리아 연구진은 DOAC가 심방세동 고혈압 환자의 인지능력을 보존할 수 있다는 연구 결과를 발표했다.

뇌혈관 또는 신경퇴행성 질환 이력이 없는 평균 70세 심방세동 동반 고혈압 환자 147명을 대상으로 진행한 연구 결과 DOAC를 투약하는 환자들에서 비타민K 길항제를 투약하는 환자들에 비해 QMCI(Quick Mild Cognitive Impairment) 점수가 높았다는 것이 연구팀의 설명이다.