생물학적 제제의 등장으로 골다공증 치료 환경이 급변하고 있다. 

프롤리아(성분명 데노수맙, 암젠)가 획기적으로 개선된 편의성에 더해 10년이라는 장기간의 안전성과 유효성 데이터를 내놓으면서 골다공증에도 ‘평생 관리’의 개념이 확고하게 자리를 잡아가고 있다.

여기에 더해 고위험 골다공증 환자에게 보다 효과적인 이베니티(성분명 로모소주맙)까지 등장, 환자의 위험도에 따라 선택 가능한 치료제의 폭도 넓어졌다.

이에 따라 최근 국내외 주요 가이드라인에서는 골다공증 치료에 있어 ‘맞춤 치료’와 ‘순차 치료’ 그리고 ‘지속 치료’를 강조하고 있다.

환자의 위험도에 따라 약제의 선택을 달리하면서, 골밀도를 일정 수준으로 이상으로 꾸준하게 유지할 수 있도록 지속적인 치료가 필요하다는 의미다.

이와 관련, 의약뉴스는 연세대학교 신촌세브란스병원 내분비내과 홍남기 교수를 만나 골다공증에 있어 장기 치료의 이점을 보여준 프롤리아의 주요 임상 연구를 중심으로 지속 치료의 중요성을 조명했다.

◇골절 환자의 사망위험, 급성심근경색보다 심각...골다공증 치료의 궁극적 목적은 ‘골절 예방’
흔히 골절이라 하면 거동을 불편하게 하는 가벼운 부상 정도로 여기지만, 사실 골절은 그 자체로 사망의 위험을 높이는 심각한 질환이다.

대한골대사학회가 창립 30주년을 기념해 지난 2019년, 국민건강보험공단과 함께 발간한 골다공증 팩트시트 2019(이하 팩트시트)에 따르면, 고관절 골절 후 3개월 이내 사망률은 6.6%, 6개월 이내 사망률은 10.0%, 1년 내 사망률은 15.6%에 이른다.(50세 이상 기준)

1년 사망률이 약 10~15% 정도인 급성심근경색이나 급성심부전과 비교하면 고관절 골절의 사망 위험이 급성 심장질환보다 더 심각할 수 있다는 의미다.

이와 관련 홍남기 교수는 “골절은 환자의 신체기능을 계단식으로 악화시켜 직간접적으로 사망률을 높인다”면서 “특히 척추, 대퇴부 등 주요 부위의 골절은 다른 기저질환이 있는 60~70대에서 주로 발생하는데, 환자의 이동성과 움직임에 제한을 주기 때문에 근육의 소실이나 대사기능의 문제뿐만 아니라 폐렴 등 급성기 합병증의 위험을 높인다”고 설명했다.

실례로 “대한골대사학회에 따르면, 70세 이상 남성에서 대퇴골절 환자의 사망률은 30% 이상 증가하는데, 이는 급성심근경색으로 인한 사망률보다도 높은 것”이라며 “재골절 또한 빈번하게 발생하는데, 골절 경험이 없는 경우에 비해 골절 환자는 또 다른 골절을 겪을 위험이 약 2~10배 높은 것으로 알려져 있다”고 부연했다.

뿐만 아니라 골절이 고관절이나 척추 등 치명적인 부위에 발생하면 본인은 물론 보호자의 일상 생활까지 불가능해지기 때문에 그로 인해 발생하는 의료비용 외 사회ㆍ경제적 손실도 만만치 않다.

따라서 이미 골절을 경험했거나 골절의 위험이 높은 골다공증 환자라면 적극적인 관리가 필요하다는 것이 홍 교수의 지적이다.

그는 “골다공증 치료의 궁극적 목적은 골절 예방에 있다”며 “어떤 환자가 골절 확률이 높을지 예측하고, 이를 예방하기 위해 골밀도를 측정하거나 진단해서 적절하게 치료하는 것”이라고 설명했다.

이어 “골다공증 진단을 받거나 손목 또는 발목골절 등의 신호를 발견하면 가벼이 여기지 말고 적극적으로 보호하고 관리해야 한다”면서 “그렇게 하면 70, 80대에도 부러지지 않는 건강한 뼈를 가질 수 있다”고 강조했다.

나아가 “고령사회에서의 골다공증 치료는 개인의 건강을 지킬 뿐만 아니라 사회적 부담을 경감시켜줄 수 있다”면서 “병실에서 오랜 시간을 보내야 하는 골다공증 골절 환자는 치료와 입원비용 뿐만 아니라 합병증 관리 등에 발생하는 의료비용을 증가시키는데, 골다공증 치료는 이로 인한 사회적 비용을 줄일 수 있을 뿐 아니라, 이동성이 제한된 골절 환자를 돌봐야 하는 가족이나 간병인 등의 부담 역시 줄일 수 있다”고 역설했다.

◇골다공증, 검진률ㆍ치료 지속률 낮아

골다공증의 유병률은 50세 이후 가파르게 증가하는 양상을 보인다. 

팩트시트에 따르면, 여성의 경우 50대의 골다공증의 유병률은 15.4% 정도이지만, 60대에서는 36.6%, 70대에서는 68.5%까지 가파르게 상승한다. 

남성의 역시 50대에서 3.5%, 60대에서 7.5%, 70대에서는 18.0%로 유병률은 낮지만 연령에 따른 증가 추세는 비슷한 모습을 보이고 있다.

특히 남성은 골다공증 골절로 인한 사망 위험이 더 높아서 고관절 골절 발생 후 1년 내 사망률이 20.8%에 이른다. 13.6%인 여성보다 두 배 가까이 높은 수치다.

그럼에도 불구하고 우리나라의 골다공증 치료율은 33.5%에 불과하며, 특히 남성(16.2%)의 치료율은 그 절반에도 미치지 못하고 있다.

심지어는 골다공증 골절을 경험한 이후에도 1년 이내에 골다공증 치료를 받는 환자가 41.9%에 그치고 있다.

65세 이상 고령인구가 전체의 20%를 넘는 초고령화 사회 진입을 목전에 두고 있는 만큼, 지금부터라도 골다공증에 대한 경각심을 높여야 한다는 지적이 나오고 있다. 

이처럼 골다공증에 대한 인식이 부족한 이유에 대해 홍 교수는 “골다공증은 골절 위험이 높아지고 있음에도 실제 발생하기 전까지는 별다른 증상이 없어서 대부분의 환자가 골절을 겪고 나서야 질환을 알게 된다”며 “골다공증에 대한 낮은 인식, 다른 대사성 질환에 비해 대중에게 다가가기 어려운 스크리닝(진단) 등의 여러 요인이 치료율에 영향을 미치고 있다”고 분석했다.

특히 “골밀도 수치에 대한 높은 의존도가 골다공증 진단 자체를 제한하는 것으로 보인다”며 “(당뇨병이나 이상지질혈증 진단에 활용하는) 혈액검사는 환자들의 접근이 쉬운 반면, 골밀도 검사는 장비를 갖추고 있는 센터가 한정되어 있기 때문에 전국민을 대상으로 확대하기가 어렵다”고 지적했다.

이어 “먼저 진단이 되어야 치료까지 이어질 수 있는데, 대한골대사학회의 설문조사에 따르면 50대 이상 여성 10명 중 7명은 골다공증 검진 경험이 없는 것으로 나타났다”면서 “그리고 절반 정도는 치료 경험이 전혀 없거나 치료를 지속하지 못한 것으로 응답했다”고 설명했다.

뿐만 아니라 “재골절 예방의 중요성도 임상현장에서 인식되지 못하고 있는데, 최근에는 골절 그 자체가 새로운 골절의 주요 위험인자이기 때문에 골절이 발생했을 때는 골다공증 진단과 치료가 필요하다는 주장이 주목받고 있다”면서 “환자들에게 이에 대해 충분히 설명하고, 인식을 바꿀 수 있다면 골다공증 검진이 활성화될 것”이라고 제언했다.

 

◇T-Score -2.5 기준 급여 유지 조건, 골다공증 지속 치료 발목
문제는 여기에서 그치지 않는다. 어렵게 치료를 시작한 환자들도 6개월이면 절반이 치료를 중단하고 있다. 

팩트시트에 따르면, 골다공증 치료를 시작한 환자 가운데 6개월 후에도 치료를 유지하는 경우는 45.4%에 불과하며, 1년 후에는 33.2%, 2년 후에는 21.5%까지 줄어든다.

가장 큰 이유는 비합리적인 급여기준 때문이라는 것이 전문가들의 지적이다. 현행 건강보험 급여기준에 따르면, 골다공증 치료제 투약 후 일정 수준(T-Score –2.5 이상)으로 골밀도가 개선되면 급여를 인정하지 않는다.

이에 대해 홍 교수는 “대부분의 골다공증 약제는 보험급여가 가능해 치료의 시작은 어렵지 않지만 지속적인 치료를 받는 것이 어렵게 되어 있다”고 지적했다.

이어 “고혈압, 당뇨, 그리고 골다공증 모두 대사성 질환으로, 치료를 중단했을 때 빠르게 악화되고 합병증 위험을 높이기 때문에 완치 보다는 관리의 개념으로 접근하고 있다”면서 “가령 혈압이 120-130으로 잘 조절되었거나 당화혈색소가 6.5 이하로 낮아졌을 때에도 약물의 급여를 중단하지 않는다”고 강조했다.

하지만 “골다공증은 T-score -2.5를 기점으로 급여기준이 나뉘고, 급여가 중단되는 몇 안 되는 특이한 대사성 질환”이라며 “지속적인 치료가 필수적임에도 치료 기간이 제한된 보험 기준으로 어려움이 많다”고 토로했다. 

이에 “환자의 관점에서 골다공증 골절을 예방할 수 있도록 급여 기준이 마련될 필요가 있다”면서 “골절 예방이라는 궁극적인 목표를 두고, 골다공증 진단을 받은 환자는 적어도 장기간 치료가 가능하도록 일정기간 동안 급여를 유지해주거나, 골감소증으로 개선됐더라도 골절 위험도가 여전히 높은 것으로 판단되면 적절한 치료를 통해 지속적으로 관리할 수 있도록 하는 것이 추후 골절로 인한 여러 부담을 줄이는 예방적 효과가 있을 것”이라고 당부했다.

이와 함께 홍 교수는 복약 순응도가 떨어지는 일부 약제와 비스포스포네이트 계열 골다공증 치료제에서 불거진 부작용 논란들도 치료 지속성을 저하시키는 요인으로 꼽았다.

따라서 직접 환자를 만나는 의사는 물론 유관 학회 및 전문가들이 더 노력해야 한다는 것이 홍 교수의 지적이다.

그는 “골다공증은 다른 질환과 다르게 통증과 같은 증상이 없어 환자가 느낄 수 있는 치료 효과가 적다”면서 “따라서 환자에게 치료에 대한 확신을 주지 못하면 굳이 치료를 계속해야 하는 필요성을 느끼지 못하며, 특히 골절이 없는 환자는 더욱 그러하다”고 지적했다.

또한 “복약순응도의 영향도 있는데, 일부 골다공증 약제는 아침 공복 상태에서 복용해야 하고, 이후 한 시간 동안은 앉아 있거나 움직이지 못하는 등 복용에 따른 불편함 때문에 치료를 중단하는 경우도 있다”면서 “이때는 의료진과 상담해 주사제 형태의 골다공증 치료제로 변경, 복약순응도를 높이는 방법을 고려할 수 있다”고 설명했다.

이외에도 “부작용에 대한 불필요하고 과장된 우려도 (치료 지속성이 낮은) 이유가 될 수 있다”면서 “장기 치료에서 드물게 나타나는 부작용들에 대한 지나친 걱정으로 인해 단기 치료에서 얻을 수 있는 골절 예방 혜택을 얻지 못하는 경우가 있는데, 이에 대해서는 유관 학회나 전문가들이 더 노력해야 한다”고 강조했다.

◇프롤리아, 강력한 골밀도 개선 효과에 편의성ㆍ안전성까지 갖춰
투약 과정이 복잡했던 골다공증 치료제의 한계를 극복하기 위해 투약 간격을 넓히거나 아예 경로를 바꾸는 등 다양한 시도가 이어졌다. 

이 가운데 등장한 프롤리아는 투약 간격을 6개월까지 넓힌 주사제로, 투약 과정에서의 번거로움을 크게 개선했을 뿐 아니라, 특정 단백질을 표적하는 생물학적 제제로서 안전성까지 확보, 기존 치료제의 한계를 뛰어넘었다.

그 결과 출시 이후 성장을 거듭, 최근에는 수 백여개 품목이 경쟁하고 있는 골다공증 치료제 시장에서 40%에 가까운 점유율을 기록하고 있다.

이와 관련 홍 교수는 “골다공증 약제를 선택할 때 의료진과 환자 모두 효과와 안전성에 근거하는데, 프롤리아는 10년의 장기간 무작위, 대규모 연구에서 골절 위험도를 지속적으로, 그리고 빠르게 감소시키는 것으로 나타났다”면서 “또한 기존 약제에 비해 골밀도 개선 효과도 크기 때문에 미국내분비학회, 골대사학회에서 1차 치료제로 권고하고 있는데, 이것이 가장 중요한 성장 원동력”이라고 평가했다.

실례로 “혈액검사와 골밀도 검사를 통해 환자에게 골소실 감소와 골밀도 증가 같은 주사 치료의 효과를 1년 내에 빠르게 확인시켜 줄 수 있다”면서 “이는 환자가 의료진을 믿고 치료를 계속하게 하는 데 있어 굉장히 중요한 요인으로, 임상현장에서 많은 의료진이 경험하고 있다”고 소개했다.

뿐만 아니라 “기존 약제 대비 양호한 안전성 프로파일도 약제 선택의 중요한 요인이 된다”며 “또한 6개월 1회 주사의 투약 편의성을 갖추고 있어 경구로 복용하지 않아도 효과를 지속할 수 있다”고 의미를 부여했다.

나아가 “가장 큰 차이는 치료 지속률”이라며 “기존의 경구 골다공증 약제는 투약 중 불편감, 복약 시 제한사항으로 초반에 약제를 변경하는 경우가 있었지만, 프롤리아는 6개월 한 번의 주사로 투약 편의성이 좋을 뿐 아니라 비스포스포네이트 제제가 가지고 있던 근육통, 발열 같은 이슈도 거의 없다”고 강조했다.

◇프롤리아 FREEDOM Extension 임상, 골다공증 장기 치료의 근거 제시

무엇보다 프롤리아의 가장 큰 가치는 FREEDOM Extension 임상을 통해 생물학적 제제로서 10년에 이르는 장기간 지속적인 효과와 안전성을 확인했다는 데 있다.

이 연구는 골다공증에 있어 지속적인 치료의 이점을 확인하는 계기가 됐고, 결과적으로 의료진에게 장기 치료에 대한 자신감을 부여했다.

홍 교수는 “골다공증 관리는 약 50세 중반부터 시작해 80~90세까지 평생에 걸쳐 진행되는 라이프 케어(life care) 개념으로 진행되고 있으며, 수명이 길어지면서 약 20~30년 간의 장기적인 골다공증 치료를 계획하고 관리해야 하는 상황”이라고 전했다.

이 가운데 “FREEDOM Extension 임상연구에 따르면 10년 지속 치료에서 요추부, 대퇴부의 골밀도는 각각 21.7%, 9.2%까지 지속적으로 증가했다”면서 “10년 이상 프롤리아로 치료한 환자의 골절 예방 효과도 3년 미만 치료군보다 20~25% 가량 높았는데, 이는 3~ 4년 동안 프롤리아 치료를 받았음에도 여전히 골다공증 영역에 있거나 골절 발생 위험이 높은 환자에게 약물치료를 지속하는 것이 중요하다는 것을 시사한다”고 역설했다.

이어 “환자들도 장기치료에서 지속적인 골절 예방 효과 유지와 안전성에 대해 질문하는 경우가 많은데, 이때 의료진 입장에서 프롤리아의 10년 임상 데이터는 중요한 답변이 된다”고 의미를 부여했다.

특히 프롤리아는 골다공증 치료를 꺼리게 만들었던 턱뼈 괴사 관련 부작용 이슈에서도 상대적으로 부담이 적다는 것이 홍 교수의 설명이다.

그는 “골다공증 장기 치료에 있어 발생할 수 있는 약제 관련 합병증에는 드물게 나타나는 턱뼈 괴사 등을 생각할 수 있는데, 이는 굉장히 어려웠던 이슈”라며 “기존의 비스포스포네이트 약제와 달리 프롤리아는 가역적인 약제이기 때문에 투약을 늦추거나 중단하면 전환율이 정상범위 혹은 그 이상까지 올라갈 수 있어 턱뼈 괴사 위험 등에 대한 관리가 어렵지 않다”고 설명했다.

이어 “발생률 측면에서도 프롤리아는 비스포스포네이트 대비 턱뼈 괴사 위험을 더 높이지 않는다”면서 “더 강력한 골흡수억제제임에도 불구하고 합병증 위험이 비스포스포네이트를 상회하지 않았기 때문에, 장기 치료에서도 치료의 혜택이 부작용 위험을 초과한다는 점을 환자에게 잘 설명하고 치료를 따라올 수 있도록 하고 있다”고 부연했다.

뿐만 아니라 골다공증 환자들이 대부분 기저질환이 많은 고령 환자라는 점을 고려할 때, 신기능 저하 환자나 당뇨병 동반 환자에서도 부담 없이 처방할 수 있다는 것도 프롤리아의 장점이라고 꼽았다.

홍 교수는 “신기능 저하 환자는 골다공증 요인을 감별하고 신기능에도 신경 써야 하기 때문에 치료가 까다롭고 약제 선택도 신중해야 한다”면서 “프롤리아는 신기능에 특별히 제한을 받지 않고 대사에도 문제가 되지 않아 좋은 선택 옵션이 될 수 있다”고 설명했다. 

보다 구체적으로 그는 “올해 JCEM(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism) 저널에 프롤리아의 FREEDOM Extension 하위분석 연구가 발표됐는데, 만성신질환 환자를 신기능에 따라 5개 그룹으로 나누었을 때, 10년간 프롤리아 처방을 받은 2기 또는 3기에 해당하는 경증~중등도 환자 가운데 4기로 진행된 비율은 3% 미만으로 나타났다”면서 “이를 통해 프롤리아 치료가 신기능 환자에서도 골절 위험 감소 효과는 유지하면서 신기능 저하 위험은 낮다는 것이 확인됐다”고 부연했다.

또한 “당뇨병 환자 10명 중 3명은 골다공증 골절을 겪고 있는데, 프롤리아는 당뇨병을 동반한 골다공증 환자의 골절 위험 감소에도 도움이 된다”면서 “2020년에 발표된 당뇨병 동반 환자 대상 연구에 따르면, 프롤리아 치료군의 새로운 척추 골절 발생 위험은 위약군 대비 유의하게 낮았으며, 이러한 결과는 당뇨병이 있는 골다공증 환자의 약제 선택에 있어 중요한 근거로 작용한다”고 강조했다.

◇고위험군 환자라면 이베니티-프롤리아 순차 치료도 좋은 전략
최근에는 작용 기전이 다른 생물학적제제 이베니티가 등장해 프롤리아와 시너지를 발휘하고 있다. 

골절위험이 높은 고위험 환자에서는 먼저 골형성촉진제인 이베니티를 투약하고 이후 프롤리아로 치료를 이어나가는 순차 치료 전략이 가능해진 것.

이제는 ‘지속적인 치료’ 뿐 아니라 환자에 따라 ‘맞춤형 치료’에 이은 ‘순차 치료’가 골다공증 치료의 핵심 키워드로 자리잡았다는 평가다.

홍 교수는 골다공증 치료제 선택에 있어 고려해야 할 사항으로 “의료진은 골절 예방 효과를, 환자는 치료를 잘 따를 수 있을지를 고려하는데, 궁극적인 치료 목표 달성을 위해서는 두 가지 모두가 충족되어야 한다”고 강조했다.

이어 “여러 부위에 골절이 있었거나 골밀도 수치가 낮은 골절 위험군은 강력한 치료제가 권고된다”면서 “대한내분비학회, 대한골대사학회, 미국 가이드라인에서는 골형성촉진제인 이베니티 등으로 첫 치료를 시작하고, 이후에는 골흡수억제제인 프롤리아로 이어가는 순차 치료 전략을 제시하고 있다”고 소개했다.

또한 “프롤리아는 국내 보험 상황을 고려했을 때 보험급여를 받으며 장기 치료를 이어갈 수 있는 좋은 방법”이라며 “프롤리아 역시 골절 위험이 높은 환자에게도 쓸 수 있는 약제로 권고되고 있으며, 초반에 골손실이 진행된 환자에게도 좋은 옵션”이라고 부연했다.

좀처럼 가라앉지 않고 있는 코로나19 상황에서는 6개월의 투약 간격도 장점이 될 수 있다는 것이 홍 교수의 설명이다.

점차 속도를 높이고 있는 코로나19 예방 백신 접종에 있어서도 상호작용이 없어 우려하지 않아도 된다는 부연이다. 

그는 “프롤리아는 코로나19라는 특수한 상황에서 환자들의 내원 횟수를 최소화할 수 있다는 장점이 있다”면서 “만약 내원이 어려워 프롤리아 주사 투여를 받지 못하는 환자가 있다면 근처 의원에서 계속 치료를 받도록 하는 의료진의 도움이 중요하다”고 강조했다.

또한 “최근 코로나 백신 접종과 골다공증 치료제 주사를 같이해도 되는지 문의가 많은데, 미국골대사학회의 권고안에 따르면 프롤리아와 코로나 백신은 약제 간 상호작용이 없어서 같은 날 투여가 가능하다”고 설명했다.

다만 “(비슷한 시기에 접종하면) 백신으로 인해 생길 수 있는 발열 등의 문제가 프롤리아 때문인지 확인할 수 없기 때문에 주사 치료가 지연되지 않는 범위에서 일주일의 간격을 두고 백신을 접종하는 것이 좋다”며 “만약 같은 날 접종해야 한다면 국소부위의 발진이나 부종이 어떤 약제로 인해 발생했는지 구별할 수 있도록 프롤리아 주사 부위 반대편 팔에 백신을 접종할을 것을 권고한다”고 전했다. 

◇골다공증, 평생 관리가 필요한 질환
최근 대한골대사학회는 초고령화사회 진입 전 골다공증 치료 현실을 개선하기 위해 ‘대한민국 노인 골절 예방 2025 로드맵’을 마련했다.

골다공증에 대한 인식과 국가건강검진사업을 개선해 적극적인 검진을 유도하고, 골다공증 치료제에 대한 급여 기준을 변경해 지속적인 치료가 가능하도록 하며, 나아가 재골절까지 예방할 수 있는 전주기적 노인 골절 예방 관리체계를 구축하겠다는 구상이다.

이와 관련, 홍 교수는 일반인뿐 아니라 의료진 역시 골다공증에 대한 인식을 개선해야 한다고 주문했다. 

골다공증은 반드시 치료가 필요하며, 환자에 따라 적절한 약제를 선택해 지속적으로 치료해야 한다는 것.

그는 “의료진과 환자 모두 ‘골절 예방을 위해서는 지속적인 골다공증 치료가 반드시 필요하다’는 인식 변화가 필요하다”며 “장기적으로는 골다공증의 장기 치료, 순차 치료, 맞춤형 치료 등 중요한 3가지 키워드를 염두해야 한다”고 강조했다. 

나아가 “골절 위험에 따라 적절한 약제를 선택하고, 후속 치료를 고민해 장기 치료에 대비하고, 그 약제가 중단되지 않도록 꾸준히 관리해야 한다”면서 “즉, 골다공증은 평생 관리가 필요한 질환이라는 것을 기억해야 하며, 이러한 측면에서 프롤리아의 등장은 큰 도움을 주고 있다”고 덧붙였다.