선발주자들을 제치고 면역항암제 중 최초로 조기 폐암에 적응증을 획득한 임핀지(성분명 더발루맙, 아스트라제네카)가 리더십을 강화하고 있다.

앞서 임핀지는 PACIFIC 연구를 통해 절제불가능한 국소진행성 비소세포폐암 3기 비소세포폐암 환자에서 동시항암방사선요법(cCRT) 이후 공고요법으로 생존기간을 연장, 면역항암제 중 최초로 조기폐암 분야에 진출했다.

이후에는 CASPIAN 연구를 통해 이전 치료경험이 없는 확장병기 소세포폐암 1차 치료에서 에토포시드+카보플라틴 또는 시스플라틴과의 병용요법으로 다시 한 번 생존기간을 연장, 적응증을 확대했다.

이 가운데 조기 폐암 환자에서 가치를 입증한 PACIFIC 연구는 지난해 4년차까지 추적관찰 데이터가 집계돼 유럽종양학회 연례 학술회의(ESMO 2020)를 통해 공개됐다.

당시 발표에 따르면, 임핀지는 동시항암방사선요법(cCRT) 이후 공고요법을 받은 국소진행성 비소세포폐암 환자의 생존기간을 위약대비 18개월(47.5개월 vs 29.1개월) 연장하고, 사망의 위험은 29%(HR=0.71)를 줄인 것으로 나타났다.

다만, 절제 가능한 3기 비소세포폐암 환자에서 절제술 전 선행요법으로 임핀지의 가능성을 타진했던 IFCT-1601 IONESCO 연구도 같은 학술대회 기간 중에 발표됐는데, 결과는 만족스럽지 못했다.

그럼에도 불구하고, 절제불가능한 비소세포폐암 환자에서는 방사선요법과 임핀지의 시너지에 대한 기대감이 여전한 분위기다.

방사선 치료 후에는 PD-L1 발현율이 상승하는 등 면역 체계의 변화가 나타나 면역항암제 보조요법과 시너지가 기대되고 있으며, 그 가능성을 확인한 연구가 PACIFIC다.

최근 폐막한 유럽폐암학술대회(ELCC 2021)에서도 미니오럴(Mini Oral) 세션을 통해 방사선요법과 임핀지간 시너지를 확인하기 위한 두 건의 2상 임상결과가 공개됐다.

각각 절제불가능한 3기 비소세포폐암 환자에서 순차항암방사선요법(sCRT) 후 보조요법에서 가능성을 타진하고 있는 PACIFIC-6 연구와 조기 비소세포폐암 환자에서 체부 정위방사선 치료(SBRT) 후 임핀지 보조요법의 가능성을 확인하고자 진행 중인 ASTEROID 연구의 초기 안전성 데이터로, 유효성에 대한 평가는 아직 진행되지 않았다.

이 가운데 두 임상 모두 초기 안전성 데이터에서 내약성이 충분한 것으로 확인돼 조기 폐암에서 임핀지의 활용폭이 넓어질 수 있을 것이란 평가를 받았다.

먼저 PACIFIC-6 연구는 절제불가능한 3기 비소세포폐암 환자 중 백금기반 순차항암방사선요법 이후 질병이 진행되지 않은 환자를 각각 전신수행능력(ECOG PS) 0 또는 1인 환자와 2인 환자로 구분해 질병이 진행하거나 최대 24회까지 4주 간격으로 임핀지 보조요법을 시행했다.

이번 학술대회에서는 사전 계획에 따라 ECOG PS 0 또는 1인 그룹에서 50명 이상의 환자가 6개월 이상 임핀지를 투약의 기회를 부여받은 시점에서 안전성을 평가, 그 결과를 집계했다.

집계 결과, 환자들은 평균 4회(2~6회) 순차항암방사선요법으로 치료받았고, 항암방사선요법 이후 74%가 부분반응(Partial Response, PR), 18%는 안정병변(Stable Disease, SD) 상태에 있었고, 모두 마지막 치료 후 14일 이내에 임핀지 보조요법을 시작했다.

50명의 환자들은 모두 1회 이상 임핀지를 투약했고, 평균 치료 지속기간은 24주였으며, 50%의 환자가 질병진행 또는 이상반응으로 치료를 중단했는데, 질병 진행으로 인한 치료 중단이 22%, 이상반응으로 인한 치료 중단이 18%, 환자의 결정에 의한 중단이 2% 등으로 집계됐다.

50명의 환자 중 88%의 환자에서 이상반응이 나타났고, 치료와 관련된 이상반응은 70%로 확인됐다.

3~4 등급의 이상반응은 12%로 치료관련 이상반응은 4%였으며, 22%에서 심각한 이상반응이 확인됐는데, 치료와 관련된 이상반응은 10%였다.

나아가 사망으로 이어진 이상반응은 4%로 폐패혈증과 폐렴이 각 1건씩 발생했으며, 이 가운데 치료와 관련된 이상반응은 2%로 폐렴이었다. 

임핀지 치료 중단으로 이어진 이상반응은 18%로, 치료와 관련된 이상반응은 16%로 집계됐다.

주요 이상반응 중 가장 흔하게 나타난 부작용은 폐렴과 피부염, 발진 등이었으며, 3~4 등급 이상반응이 1건, 5등급 이상반응은 1건이 각각 1명씩 발생했는데 모두 폐렴이었다.

이와 관련, 연구 결과를 발표한 이탈리아 IRCCS 국립 암 연구소 마리나 키아라 가라시노 교수는 “절제불가능한 3기 비소세포폐암환자에서 순차항암방사선요법 후 임핀지 치료는 동시항암방사선요법 이후 임핀지 치료(PACIFIC 3상 연구)에서 확인된 안전성 프로파일과 유사하다”고 평가했다.

스웨덴 괴테보리의 솔그렌스카 대학병원 안드레아스 홀크비스트 교수는 PACIFIC 연구보다 조기에서 방사선요법과 임핀지의 시너지를 타진하고 있는 ASTEROID 2상 연구의 조기 안전성 분석 결과를 공개했다.

이 연구는 T1~T2 N0M0 조기 비소세포폐암 환자를 대상(종양 크기 5cm 미만, PS 0~2)으로 고용량 체부 정위방사선요법만을 시행산 그룹과 4주 간격으로 12개월간 임핀지를 추가 투약한 그룹을 비교하고 있다.

조기 비소세포폐암 환자에서는 체부 정위방사선요법의 치료효과가 상당히 좋지만, 3년 생존율은 50~70% 수준으로, 25% 정도의 환자에서는 3년 사이에 원격 전이가 발생한다는 것이 홀크비스트 교수의 설명이다.

또한, 체부 정위방사선요법에 더해 보조요법으로 항암화학요법을 추가하는 것은 근거가 부족할 뿐 아니라 환자의 컨디션이 좋지 않아 거의 시행하지 않고 있다고 지적했다.

반면, 면역항함요법은 항암화학요법보다 독성이 적고, 잠재적인 시너지 효과를 기대할 수 있다고 부연했다.

이러한 배경에서 출발한 ASTEROID 2상 연구의 중간 분석(SBRT 단독 25명, SBRT+임핀지 22명) 결과, 임핀지를 투약한 환자 중 55%, 12명에서 약물 관련 이상반응이 확인됐다.

1, 2등급 이상반응은 대부분 피부반응(45%)과 가려움증(27%), 갑상선기능장애(18%) 등이었다.

3등급의 이상반응은 8명으로 폐렴이 2명 호흡곤란이 1명, 증상이 없는 아밀라아제 증가가 3명, ALT 상승이 2명이었고, 4등급 이상반응은 증상이 없는 리파아제 증가가 1명 보고됐다.

이와 관련 홀크비스트 교수는 “체부 정위방사선요법 이후에는 임핀지 보조요법이 가능하고 내약성이 있는 것으로 보인다”고 평가했다.