신포괄수가제 시범사업에 참여하는 기관이 꾸준히 늘면서 심사물량이 해마다 급증하는 것으로 나타났다.

하지만 늘어나는 업무량에 걸맞은 인력 증원은 이뤄지지 않고 있는 것으로 확인됐다. 신포괄수가 심사 인력 기근현상이 심화되고 있는 셈이다.

일손 부족으로 담당직원 한 사람이 감당해야 할 업무량이 늘면서 심사효율이 떨어지는 듯한 모습도 관찰된다. 대책 마련이 필요해 보인다.

 

◇신포괄수가제 시범기관 42→98개...청구건수 급증

신포괄수가제는 진료행위 하나하나마다 가격을 책정해 보상하는 ‘행위별수가제’와 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병으로 입원했는가에 따라 미리 정한 진료비를 지급하는 ‘포괄수가제’를 혼합한 지불제도다. 2009년 4월 시범사업 형태로 도입됐다.

국민건강보험 일산병원을 시작으로 2017년까지 42개 공공병원이 시범사업에 참여했는데, 2018년부터는 민간의료기관으로 제도가 확대됐다.

이 과정에서 시범기관 수는 2018년 56개, 2019년 68개, 2020년 98개로 해마다 늘었다. 시범기관에는 정책가산 등의 인센티브가 주어지기 때문에 민간의 사업 참여 동기는 분명히 있다.

2018년부터 2020년까지 총 56개의 민간의료기관이 시범사업에 새로 참여하면서, 신포괄수가 청구건수는 눈에 띄게 늘었다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 연구보고서(연구책임자 국민건강보험 일산병원 신동교)를 살펴보면, 제도를 민간으로 확대하기 직전인 2018년 상반기 신포괄 청구건수는 11만 1490건이었는데, 2020년 상반기에는 69만 8841건에 달했다. 불과 2년 전보다 청구량이 6배 이상 증가한 것이다.

기준을 1년 단위로 잡아도 신포괄 청구건수는 2017년 23만 1379건에서 2018년 33만 4358건, 2019년 68만 1730건, 2020년(추정치) 92만 8924건으로 가파르게 증가했다.

 

◇수년째 그대로인 심사 인원...조정률 하락세 뚜렷

그런데 청구건수가 급증한 기간 동안 이를 처리할 직원 수는 크게 늘지 않았다.

건강보험심사평가원은 신포괄 청구건수(전년 6개월+당해년 6개월분) 중 일부를 선정해 청구가 적절하게 이뤄졌는지 등을 모니터링한다. ‘청구건수’와 ‘모니터링 수행건수’는 정비례 관계는 아니지만, 보통은 궤를 같이한다. 청구건수가 많아지면 모니터링 수행건수도 많아지는 식이다.

심사평가원에 확인한 바에 따르면, 신포괄 모니터링을 수행하는 심사인력 수는 2018년 10명에서 2019년 14명으로 증원된 후 2021년 1월 18일 현재까지 그대로다.

이처럼 전체 업무량은 해마다 급증하는 반면 인력규모는 정체되면서, 심사자 1인당 연간 모니터링 수행 건수는 2017년 1215건, 2018년 1814건, 2019년 2035건, 2020년(추정) 1935건으로 증가했다.

2020년 수치가 전년보다 감소한 것은 인력이 늘어서가 아니라 모니터링률이 5.6%에서 3.4%로 떨어졌기 때문이다. 연구에 따르면, 2021년에도 모니터링률을 3.4%로 유지한다고 가정하면 1인당 수행건수는 2232건에 달할 것으로 추정된다.

이러한 상황과 관련해 심평원 관계자는 “모니터링 담당 직원들은 늘 업무에 허덕이는 모습”이라고 귀띔했다.

이 가운데 ‘모니터링 수행 건 대비 조정 건수’는 2017년 20.2%에서 2018년 8.3%로 급감한 것으로 확인됐다. 또, 2019년은 7.7%로 추정돼 하락세를 이어가는 모양새다. 수행 건수(실적) 대비 조정 건수(성과)를 보여주는 ‘조정률’로는 모니터링 수행 인력의 ‘업무효율’을 헤아려볼 수 있다.

이처럼 조정률이 하락일로를 걷는 것은 참여기관들의 진료비 청구 정확도가 높아졌기 때문이라는 긍정적 분석도 있다. 하지만 지금처럼 제한된 심사 인력으로는 모니터링의 적정 수행에 어려움이 있다는 시각이 크다.

당국도 이를 충분히 인식하고 있는 듯하다. 지난 수년간 민간기관의 시범사업 참여를 독려해 온 당국은 현재 기관수 확대를 보류하고 추이를 관찰하겠다는 입장을 취한 것으로 파악됐다.

하지만 이는 근본적 대책이 아닌 만큼 심사효율성을 높이기 위한 적극적 방안이 필요하다.