건강보험심사평가원이 심사 사후관리를 실시하는 대상이 기존 21항목에서 22항목으로 늘었다.
‘심사 사후관리’는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용을 지급한 후에 관련 법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것이다.
잘못 지급된 요양급여비용을 바로잡는 것은 물론, 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하려는 목적도 있다.
지금까지 심사 사후관리 항목으로는 응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검, 의료급여 정신건강의학과 입원환자 중복청구, 입원진료비용 중복청구, 자동차보험과 건강보험 입원료 중복청구, 동일성분 의약품 중복처방, 골밀도검사 산정횟수 등 총 21개 항목이 있었다.
심사평가원이 26일 내놓은 설명에 따르면, 심사 사후관리 항목은 기존 21항목에 ‘치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검’이 새롭게 추가됐다.
현행 급여기준에 따르면, 치석제거는 비급여대상이지만 치주질환에 실시한 부분치석제거, 치주질환치료를 위한 전 처치로 실시하는 전악치석제거, 개심술 전에 실시하는 전악치석제거(이상 1/3악당)에는 요양급여를 한다.
또한, 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 19세 이상 연(매년 1~12월) 1회 요양급여 한다.
이 중 치석제거 자체만으로 치료가 끝나지 않는 ‘1/3악당 치석제거’에 관한 착오 청구ㆍ지급 건을 새롭게 관리대상으로 삼아 연 단위 또는 월 단위 등으로 사후 심사한다는 것이다.
현행 기준에 따르면, 1/3악당 치석제거 후 동일부위에 치석제거를 재실시한 시기(3개월 이내, 3개월 초과 6개월 이내, 6개월 초과)에 따라 수기료 산정방법이 달라진다.
