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최종편집 2020-10-29 06:03 (목)
[EASD 2020] SGLT-2 억제제가 던진 화두 ‘심장-당뇨병학’
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[EASD 2020] SGLT-2 억제제가 던진 화두 ‘심장-당뇨병학’
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2020.09.24 12:10
  • 댓글 0
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VERTIS-CV가 불러온 계열효과 논란에도 HHF 공통된 이점 확인
신부전ㆍ당뇨병 예방 효과 등 팔색조 매력...“환자 중심 접근 필요”

SGLT-2 억제제가 끊임없이 화두를 생산해 내고 있다.

자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임ㆍ릴리)이 EMPA-REG으로 심혈관질환에서의 이점을 보고한 이후 계열 효과와 치료 전략 등 화제가 끊이지 않고 있다.

이 가운데 23일(현지시간), 유럽당뇨병학회 연례학술회의(EASD 2020)에서는 SGLT-2 억제제의 효과를 넘어 적절한 관리가 새로운 화두로 제시됐다.

◇올 한해 국내외 심장ㆍ당뇨병 학회를 뜨겁게 달군 SLGT-2 억제제

▲ 자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임ㆍ릴리)이 EMPA-REG으로 심혈관질환에서의 이점을 보고한 이후 계열 효과와 치료 전략 등 화두가 끊이지 않고 있다. 이 가운데 23일(현지시간), 유럽당뇨병학회 연례학술회의(EASD 2020)에서는 SGLT-2 억제제의 효과를 넘어 적절한 관리가 새로운 화두로 제시됐다.
▲ 자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임ㆍ릴리)이 EMPA-REG으로 심혈관질환에서의 이점을 보고한 이후 계열 효과와 치료 전략 등 화두가 끊이지 않고 있다. 이 가운데 23일(현지시간), 유럽당뇨병학회 연례학술회의(EASD 2020)에서는 SGLT-2 억제제의 효과를 넘어 적절한 관리가 새로운 화두로 제시됐다.

EMPA-REG에 이어 CVD-Real, DECLARE-TIMI 등 SGLT-2 억제제의 심혈관질환 이점을 확인한 연구가 연이어 발표되면서, 최근 몇 년간은 당뇨병 치료 전략의 변화가 핵심 화두로 떠올랐다.

당뇨병 치료의 전략을 혈당 강하에 둘 것인가, 심혈관질환 예방에 둘 것인가에 따라 1차 치료제 선택이 달라져야 한다는 목소리가 나오기 시작했고, 주요 가이드라인의 변화로 이어졌다.

작년에는 포시가(성분명 다파글리플로진, 아스트라제네카)가 SGLT-2 억제제로는 처음으로 당뇨병의 경계를 넘어 심부전까지 지경(地境)을 넓히면서 정체성이 화제의 중심이 됐다.

당뇨병이 있는 환자는 물론, 당뇨병이 없는 환자에서도 심부전 예방효과를 입증하면서 SGLT-2 억제제가 당뇨약이 아닌 심장약이라는 목소리에 힘이 실리기 시작한 것.

이 가운데 주사제인 GLP-1 유사체 사이에서도 심혈관질환에서의 이점을 확인한 연구들이 발표되면서 지난 상반기까지 주요 심장, 당뇨병 학회는 심혈관질환 예방에 있어 SGLT-2억제제와 GLP-1 유사체간 최선의 선택을 둘러싼 공방이 이어졌다.

하지만 6월, 미국당뇨병학회(ADA 2020)를 통해 스테글라트로(성분명 얼투글리플로진, MSD)의 VERTIS-CV가 공개되면서, SGLT-2를 둘러싼 논란은 새로운 국면으로 접어들었다.

그동안 심혈관질환에서 일관된 이점을 보여주던 이전의 연구들과 달리, VERTIS-CV에서는 우월성을 입증하지 못한 것.

이에 그동안 당연하게 여겨졌던 SGLT-2 억제제의 ‘계열효과’에 의문을 제기하는 목소리가 커졌고, 하반기에 개최된 주요 국내외 심장, 당뇨병 학회에서는 이에 대한 전문가 토론이 주요 세션으로 마련됐다.

여기에 더해 지난 유럽심장학회에서 포시가가 만성 신부전 환자에서 신장 및 심장관련 사건을 줄였다는 DAPA-CKD 연구 결과가 발표돼 ‘신장질환’이 새로운 화두로 떠올랐다.


◇VETIS-CV의 엇박자에도 “SGLT-2 억제제 계열효과”
23일, EASD 2020에서는 신장 및 심혈관질환과 관련한 SGLT-2 억제제의 주요 임상 연구 결과와 VERTIS-CV를 조명하는 자리가 마련됐다.

오전 세션에선 SGLT-2 억제저의 전반적인 임상결과를 조명한 이후, 오후 세션에서는 VERTIS-CV를 별도로 분석하는 자리가 이어진 것.

핵심 화두는 심혈관질환과 신장 관련 분석에서 이점을 확인하지 못한 VERTIS-CV 연구의 해석이었다.

여전히 공방이 뜨거운 주제임에도 연자들은 대체로 ‘계열효과’를 인정하는 분위기다. 여기에는 VERTIS-CV 연구자들이 ADA 2020에서 발표한 메타분석이 주된 근거로 이용되고 있다.

VERTIS는 선행 SGLT-2억제제 CVOT(심혈관 결과) 연구 가운데 EMPA-REG처럼 심혈관질환 이력이 있는 환자들만을 대상으로 했으며, 심부전 이력이 있는 환자들의 비중도 23.7%로 15% 미만이었던 다른 연구들보다 높았다.

그러나 주요 심혈관계 사건에 대한 1차 평가변수에서 비열등성만을 입증, 이점을 확인하지 못했다. 

심혈관계에 있어 해가 되지 않는다는 안전성은 확인했지만, 이를 줄인다는 이점은 입증하지 못한 것.

그러나 연구진은 VERTIS-CV를 포함한 SGLT-2 억제제 CVOT 연구를 메타분석, 이 연구에도 불구하고 여전히 SGLT-2 억제제의 심혈관계 이점이 확인된다고 역설했다.

VERTIS-CV의 아쉬운 결과에도 불구하고 주요 심혈관계 사건을 10%, 심혈관 질환으로 이한 사망은 15% 정도 줄여준다는 것.

특히 심부전으로 인한 입원은 VERTIS-CV에서도 이점이 확인됐으며, SGLT-2 억제제들이 전반적으로 32%나 줄여준다고 강조했다.

VERTIS-CV의 신장 관련 데이터 역시 SGLT-2 억제제의 계열효과를 희석하지는 못한다는 설명이다.

CVOT 연구로는 워낙 까다롭게 설정한 평가지표의 영향일 뿐 SGLT-2 억제제의 계열효과를 의심할 수준은 아니라는 분석이다.

반면 앞서 ESC 2020을 통해 먼저 공개됐던 DAPA-CKD 연구는 EASD 2020을 통해 다시 한 번 집중 조명을 받으며 SGLT-2 억제제의 가치를 신장질환으로 확대했다.

VERTIS-CV  연구자들의 설명이 다소 궁색하게 들리는 부분이지만, 그럼에도 불구하고 VERTIS-CV 역시 심부전에서의 확고한 이점과 신장 관련 사건의 감소 경향 등을 고려하면 SGLT-2 억제제의 계열 효과가 이어진다는 것이 이들의 설명이다.

◇당뇨, 심장, 신장 전문의 한 목소리 내야...‘심장-당뇨병 전문의’ 트레이닝 필요
DAPA-HF 연구를 전후로 나타났던 SGLT-2 억제제 둘러싼 정체성 공방은 새로운 연구 결과들이 추가되면서 점차 희석되는 분위기다.

심부전을 중심으로 한 심장질환에서의 이점은 물론 신장질환에서도 가치가 확인된 만큼, 전문영역별 주도권 경쟁이 아닌, 환자 중심의, 통합된 사고가 필요하게 됐다는 지적이다.

실제로 지난해 유럽심장학회와 유럽당뇨병학회는 당뇨병과 전당뇨, 심장질환 환자를 위한 통합 가이드라인을 발표한 바 있다.

VERTIS-CV를 포함해 SGLT-2 억제제의 주요 임상 연구를 총평한 장 베르디에 병원 폴 E 발렌시 교수는 “이제 당뇨병 환자에 대한 환자 중심적인 접근이 필요하다”면서 “심장, 당뇨, 신장 전문의들이 환자들에게 같은 말을 하고 정보를 공유해야 하며, 심장-당뇨병학에 대한 트레이닝이 필요하다”고 역설했다.

SGLT-2 억제제의 심혈관 질환 이점이 확인된 후 나타났던 의문들 가운데 여전히 해결되지 풀리지 않은 것들도 적지 않다.

예일대학 당뇨병센터 실비오 인주치 교수 다양한 연구에도 불구하고 SGLT-2 억제제의 심혈관 및 신장질환에서의 이득이 어떠한 기전을 통해 나타나는지, 1차 예방이나 당뇨병이 없는 환자에서도 적용 가능한지, 심혈관질환(ASCVD)에 따른 차이가 있는지 확인이 필요하다고 언급했다.

아울러 SGLT-2 억제제의 이득이 GLP-1 억제제에 더해 추가적인 효과를 나타내거나 더 나아가 시너지를 줄 수 있을지, 2형 당뇨병에서 메트포르민이 여전히 기본 치료제로 고려되어야 하는지 고민이 필요하다고 덧붙였다.
 


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