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LDL 콜레스테롤 '최대한 낮게+최대한 빠르게' 낮춰라
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LDL 콜레스테롤 '최대한 낮게+최대한 빠르게' 낮춰라
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2020.07.06 06:27
  • 댓글 0
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10mg/dL 미만 환자에서도 이상반응 차이 없어..최대한 낮춰야
ASCVD 입원 후 30일 내 재발 위험 높아...가능한 빨리 낮춰야

PCSK9 억제제의 등장 이후 저밀도 지단백(LDL) 관리 전략이 급변하고 있다.

과거에는 생각하기 힘들었던 수준까지 LDL 콜레스테롤 수치를 낮출 수 있게 되면서, 적정 수준과 최적의 시기를 찾기 위한 고민들이 이어지는 모습이다.

이 가운데 지난 4일 경주에서 진행된 '2020 춘계심혈관통합학술대회'에서는 이 같은 고민에 해답을 줄 FOURIER 연구 및 그 하위분석 결과를 조명하는 자리가 마련됐다.

◇The lower the better

▲ 분당서울대학교병원 이원재 교수는 최근 국내외 가이드라인에서 LDL 콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 좋다는 입장을 취하고 있다고 소개했다.
▲ 분당서울대학교병원 이원재 교수는 최근 국내외 가이드라인에서 LDL 콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 좋다는 입장을 취하고 있다고 소개했다.

FOURIER 연구는 PCSK9 억제제 레파타(성분명 에볼로쿠맙, 암젠)을 통해 미지의 영역이던 LDL-c 30mg/dL 이하에서 안전성과 함께 심혈관질환 예방 효과를 확인한 연구다.

전세계 49개국 1242개 센터 2만 7564명의 환자가 참여한 이 연구에서 레파타 투약군은 안전성의 문제 없이 위약군에 비해 심근경색이나 뇌졸중 발생 및 심혈관계 사망사건 위험에 대한 복합 평가변수를 20% 줄였다.

구체적으로 심근경색은 27%, 뇌졸중은 21%, 관상동맥 재관류술 위험은 22%를 낮춰 'LDL 콜레스테롤은 낮으면 낮을수록 좋다'는 가설을 정설로 바꾸어 놓았다.

이와 관련 분당서울대학교병원 이원재 교수는 "유럽 가이드라인에서는 심혈관질환 초고위험군의 경우 LDL 콜레스테롤을 55mg/dL이하로 낮추도록 하고 있다"면서 "또 한 가지 중요한 것은 40mg/dL까지 낮춰도 문제가 없다고 밝혀 '낮을수록 좋다'는 입장을 명확하게 하고 있다"고 소개했다.

나아가 "미국 가이드라인 역시 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)이 재발한 환자에서는 40mg/dL까지 이야기하고 있다"고 강조했다.

연세대학교 세브란스병원 김병극 교수 역시 "80년대부터 최근 발표된 FOURIER 연구에 이르기까지 연구가 의도했던 것과 무관하게 달성한 LDL 수치가 떨어지고 있다"면서 "다양한 코호트를 볼 때 일직선상으로 LDL을 낮출수록 심혈관질환 발생률은 줄어든다"고 설명했다.

이어 "FOURIER 하위분석에서는 20mg/dL 이하로 떨어져도 주요 심혈관계 사건과 심근경색이 줄었다"면서 "수치적인 제한은 있지만, 10mg/dL 미만의 환자들에서도 심각한 이상반응은 차이가 거의 없었으며, 이로 인한 투악 중단도 거의 차이가 없었다"고 강조했다.

나아가 "에볼로쿠맙을 통해 LDL 콜레스테롤을 낮췄을 때 생각보다 더 낮아도 결과는 더 개선되고 위험은 높아지지 않았다"고 FOURIER 및 하위분석의 트렌드를 요약했다.

◇The earlier the better
이와 함께 두 교수는 최근의 국내외 가이드라인이 LDL 콜레스테롤 수치를 보다 빠르게 목표에 이르도록 하고 있다고 소개했다.

낮으면 낮을수록 좋다는 근거 못지 않게 빠르면 빠를수록 좋다는 증거들도 쌓여가고 있다는 설명이다.

이와 관련 김병극 교수는 "심근경색 환자의 경우 지속적으로 높은 위험을 지니고 있다"면서 "1년 재발률이 20%에 가깝고, 특히 이런 환자들 중 20%는 30일 이내에 재입원한다"고 강조했다.

▲ 김병극 교수는 ASCVD 환자 중 상당수가 초기에 심혈관 이벤트가 발생한다며 LDL 콜레스테롤을 최대한 빨리 낮춰야 한다고 강조했다.
▲ 김병극 교수는 ASCVD 환자 중 상당수가 초기에 심혈관 이벤트가 발생한다며 LDL 콜레스테롤을 최대한 빨리 낮춰야 한다고 강조했다.

또한 "ASCVD 환자를 대상으로 진행된 연구들을 보면, 처음부터 (스타틴을) 강하게 쓴 그룹에서 심혈관계 이벤트가 낮았다"며 "미국 가이드라인에서는 경과를 보면서 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것이 아니라 빨리 낮출 것을 권고하고 있다"고 소개했다.

주요 가이드라인에서 최대 내약용량의 스타틴으로도 치료목표에 도달하지 못할 경우 에제티미브 제제를 추가하고, 이후에도 목표에 도달하지 못하면 PCSK9 억제제까지 추가할 것을 권고하고 있지만, 그 간격을 최대한 좁히고 있다는 설명이다.

이와 관련 이원재 교수는 "요즘 환자들은 스타틴을 많이 복용하고 있어서 급성관상동맥증후군(ACS)이 발생했는데 이미 스타틴을 복용하고 있었고 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL 이상이라면 조기에 PCSK9 억제제를 고려할 것을 제시하고 있다"고 소개했다.

이어 김병극 교수는 "ASCVD 환자는 30일 이내에 심혈관 이벤트가 많이 생기는 만큼, (추적 검사가) 빠르면 빠를 수록 좋다"면서 "적어도 1달째에는 추적 검사를 해야 한다"고 강조했다.


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