◇대한의사협회, 한 해 살림살이 서면결의

코로나19로 인해 의협 정기총회가 무기한 연기됐음에도 불구하고 회무는 이어져야한다는 판단에 따라 ‘고육지책’으로 예ㆍ결산 심의가 이뤄졌다.

이후, 의협 대의원회는 총회 서면결의 공고와 함께 전체 대의원에게 서면결의서와 논의 책자를 발송했다.

대한의사협회 대의원회(의장 이철호)는 지난 17일 의협 용산임시회관에서 ‘사업계획 및 예산ㆍ결산분과위원회’ 회의를 진행했다.

이날 예결산분과 회의에서는 재적대의원 62명 중 51명이 참석해 ▲ 2019년 제72기 결산보고(안) : 가결 ▲ 2020년도 사업계획 및 예산(안) : 일부 계수 조정하여 가결 ▲ 오송회관특별기금 회계(안) 신설 : 2020년도 회관신축기금회계에서 별도 분리(안) 가결, 오송회관특별기금 특별회비 신설(안)은 부결됐다.

대의원회는 현재 이사회의 서면결의 요청에 의해 지난 28일 서면결의 우편발송을 시작으로 정관 제22조(서면결의) 및 대의원 운영규정 제76조(서면결의)와 같은 규정과 절차에 근거해 ‘2020년 대의원총회 서면결의’를 진행 중이다.

서면결의 관련 책자를 발송하며 이철호 의장은 “서면결의 후 하자가 발생하지 않도록 신중하게 처리해야 하고 대의원의 판단에 혼란과 오류가 발생할 수 있는 내용은 가급적 피하는 것이 중요하다”며 “사상 초유의 불가피한 총회 연기와 총회 전 서면결의 실시로 여러 가지 어려움이 있고 다소 혼란스러움이 있을 수 있지만, 의협 회무를 하루속히 정상화 시키자는 취지를 이해해 주시고 적극 협조해 주기를 당부 드린다”는 내용의 의장 공한을 함께 발송했다.

이번 서면결의에서 특이한 점은 사전에 예결산분과회의 개최와 의협 서면결의 역사상 회신방법에 있어 규정에서 정한 모사전송 방식을 처음으로 병행했다는 점이다.

제시된 안건마다 결정과정에 있어 예결산분과의 신중한 논의를 거치고 전체 대의원의 검토기간은 충분히 주되, 의사결정 절차는 신속하게 처리하겠다는 의지로 해석된다.      

이철호 의장은 “의협 심장은 힘차게 뛰어야 한다. 코로나가 의협의 걸림돌이 될 수 없고 그 심장이 멎어서는 더더욱 안 된다”며 “회원님들의 깜깜이 서면결의 통과라는 부정적인 이미지와 우려를 불식시키기 위해 미리 예결산 분과위원회를 열어 지난해 살림살이 성적표와 올해 꾸릴 살림살이 예산(안)을 꼼꼼히 살펴봤다”고 밝혔다.

한편, 대의원회 운영위원회는 그동안 무기한 연기했던 제72차 정기대의원총회를 오는 7월 18~19일 양일간 서울 서초구에 위치한 더케이호텔 그랜드볼룸에서 열기로 의결했다.

총회준비위원회 주승행 위원장은 “안팎으로 더 이상 늦추기에도 부담스러운 상황이다. 서면결의를 통해 회무 정상화가 일단락되면 곧바로 정기대의원총회를 공고할 예정”이라며 “당일 코로나19 예방에 신경을 써 늦은 만큼 모범적인 총회가 될 수 있도록 철저한 준비를 하겠다”고 덧붙였다.

 

◇일산차병원, 고위험 임산부 집중치료실 개소

일산차병원(원장 강중구)이 고위험 임산부와 태아를 집중 관리하는 ‘고위험 임산부 집중치료실’을 개소하고 본격적인 운영에 들어갔다.

고위험 임산부 집중치료실은 임신 중 조기 진통이 있거나 임신중독증으로 불리는 전자간증, 양수 과소증ㆍ과다증, 자궁 내 발육 지연 등 위험한 상황이 발생했을 때 고위험 임산부들을 별도로 집중 치료하는 역할을 수행한다.

이를 위해 태아의 심장 상태, 임산부의 자궁수축 등 임산부와 태아의 상태 등을 실시간으로 확인하고 대처할 수 있도록 중앙집중식 모니터링 장비를 갖췄다.

또 산부인과와 마취통증의학과 교수진이 365일 24시간 대기하고, 상호 긴밀한 협진을 통해 조기진통, 조기양막파수 등 수시로 발생할 수 있는 응급상황에도 빠르게 대처한다.

고위험 임산부 집중치료실은 충분한 자연 채광과 함께 탁 트인 도시 전경을 관망할 수 있도록 최상층인 11층에 배치해 우울감을 느끼기 쉬운 임산부들에게 심리적 안정을 제공한다. 일산차병원은 현재 6개 병상 규모로 구축된 고위험 임산부 집중치료실을 향후 13개 병상 규모로 확대할 계획이다.

일산차병원 강중구 원장은 “결혼, 출산 연령이 높아짐에 따라 날이 갈수록 고위험 임산부들이 늘고 있다”며 “일산차병원은 고위험 임산부가 안심하고 치료 받을 수 있는 최적의 분만환경을 조성하고 체계적이고 효율적인 집중치료 시스템을 구축하겠다”고 밝혔다.

일산차병원 분만센터는 고위험 임산부 집중치료실 외에도 365일 24시간 주치의 책임분만제, 초음파 더블체크 시스템 등 산모와 태아의 안전을 위한 다양한 의료서비스를 제공하고 있다. 특수 인큐베이터를 비롯해 24시간 심장박동 및 뇌파를 측정하는 모니터 등 최신 의료시설을 갖춘 경기 북부 최대 규모의 신생아집중치료실(NICU)도 운영하고 있다.

일산차병원은 최근 분만건수 200건을 달성했고, 앞으로도 산모와 태아의 안전을 위해 최상의 의로 서비스를 제공할 계획이다.

특히 일산차병원은 난임치료부터, 임신 전 건강관리, 임신ㆍ출산ㆍ신생아 케어, 산후조리까지 한 공간에서 모두 진행할 수 있다. 일산차병원 산후조리원은 산모의 분만 형태와 수유 계획, 건강ㆍ심리 상태에 따라 식단과 프로그램을 제공하는 데다 NICUㆍ소아청소년과가 한 건물 내에 위치해 신생아의 병원 연계 진료가 가능하다.

◇저소득층일수록 동맥경직도 증가, 심혈관질환 예방대책 시급

서울대학교병원운영 서울특별시보라매병원(원장 김병관) 순환기내과 김학령 교수가 의료급여군에 해당하는 저소득층에 해당할수록 동맥경직도가 증가해 이에 대한 적극적인 예방대책이 필요하다는 연구 결과를 최근 발표했다.

보라매병원 순환기내과 김학령 교수 연구팀은 2010년 1월부터 2016년 12월까지 동맥경화도 측정을 위해 상완-발목 간 맥파전달속도를 검사받은 8929명의 대상자를 건강보험군과 의료급여군으로 구분한 후, 이들의 임상 데이터를 비교 분석해 소득 수준에 따라 동맥경직도 수치에 차이가 발생하는 지를 분석했다.

상완-발목 간 맥파전달속도(baPWV) 측정법은 상완부터 발목까지 맥파의 이동 속도를 측정하는 검사 방식으로, 속도가 느릴수록 혈관이 건강하고, 속도가 빠를수록 동맥경직도의 증가로 혈관이 딱딱해져 심혈관 질환 발생 위험은 높아지는 것으로 판단한다.

연구결과 저소득층에 해당하는 의료급여군은 전체 7.8%인 692명이었는데, 이들은 건강보험군에 비해 평균 연령이 높고, 고혈압이나 당뇨 등 심혈관 질환의 위험요인을 가지고 있는 비율도 상대적으로 높은 것으로 나타났다.

특히, baPWV 측정을 통해 동맥경직도를 비교 분석해본 결과에서 의료급여군과 건강보험군 간의 유의한 차이가 발견됐다. 건강보험군의 경우 평균 baPWV값은 1,582(cm/s)로 비교적 정상 소견을 보인 데 반해, 의료급여군의 평균 baPWV값은 1,966(cm/s)로 약 1.2배 가량 높은 수치로 관찰됐다.

또한, 연령과 성별 등 혼란변수를 조정해 동맥경화의 위험요인을 다변량 분석해 본 결과, 의료급여군에 해당할수록 높은 baPWV값(>1540cm/s)을 가질 위험은 무려 5.4배 높아지는 것으로 확인돼 의료취약계층에 해당하는 저소득층인 경우 심혈관질환이 발생할 위험은 매우 높은 것으로 판단됐다.

김학령 교수는 “이번 연구를 통해 소득수준에 따라 동맥경직도에 차이가 발생한다는 것을 확인했다”며 “동맥경직도의 증가는 심근경색이나 뇌졸중 등 위험 질환의 발생과 밀접한 연관이 있는 만큼, 건강검진 등 국가차원의 예방지원사업을 통해 심혈관질환에 대한 저소득층의 건강권을 증진해나갈 필요가 있다”고 강조했다.

한편, 이번 연구결과는 해외 고혈압 학술지인 ‘미국고혈압저널(American Journal of Hypertension)’의 최근호에 게재됐다. 

 

◇70대 이상 흡연자, 식도암ㆍ폐암 확연하게 증가
동남권원자력의학원(의학원장 박상일) 핵의학과 양승오 주임과장을 비롯한 의료진은 개원 이후 PET/CT 촬영 환자 중 폐암, 췌장암, 두경부암, 식도암 환자 1949명을 분석, 흡연과 암과의 연관성을 조사해 70대 이상 고령자에게서 식도암, 폐암의 증가 추세가 뚜렷하다는 연구 결과를 발표했다.
 
흡연으로 인해 발생되는 암은 폐암, 식도암, 구강암, 췌장암, 방광암, 후두암, 위암, 대장암 등 대부분의 암이 해당되며 최근 여성들의 흡연율 증가 역시 자궁경부암의 주요 위험요인이라 할 수 있다.

미국암학회 발표 자료에 따르면 연간 약 16만 명이 폐암으로 사망하고 있으며, 폐암환자의 약 70~80%는 흡연이 원인이다. 식도암의 경우 흡연과 음주가 중요 요인으로 흡연자가 비흡연자보다 5배 이상 높게 발생한다.

최근 국가적 노력과 다양한 금연 프로그램으로 흡연율이 감소함에도 불구하고, 담배는 여전히 암으로 인한 사망의 약 3분의 1을 차지하고 있는 것으로 나타났다.

이 가운데 동남권원자력의학원 양승오 주임과장을 비롯한 핵의학과 의료진은 개원 이후 PET/CT(양전자방출 단층촬영기)촬영을 통해 폐암, 췌장암, 두경부암, 식도암 판정을 받은 1949명을 대상으로 흡연과 암과의 관련성을 연구했다.

그 결과 67.7%에 해당하는 1320명이 직접흡연자였으며, 간접흡연자는 6.9%인 135명으로 나타났다. 직ㆍ간접 흡연 경험이 전혀 없는 환자는 25.4%인 496명이였다.

각 유형별로는 식도암(83.6%), 폐암(72.2%), 두경부암(62.1%), 췌장암(52.4%) 순으로 직접 흡연비율이 높게 나타났다. 반면에 췌장암 흡연자 및 비흡연자 비율이 각각 52.4%, 41.1%로 흡연과의 연관성이 가장 낮았다. 간접흡연에 의한 영향은 암 종류와 상관없이 6~8%로 균일하게 나타났다.

직접 흡연비율이 가장 높은 식도암의 경우 연령이 증가할수록 암 발생률이 증가하는 경향을 보였는데, 특히 70대 이상의 고령의 환자에서 약 10% 이상 증가했다.

뿐만 아니라 70대 이상의 고령 흡연자가 가장 높은 평균 흡연력(42갑년)을 보였는데, 이는 2019년 폐암의 연구결과와 유사한 결과라는 것이 연구팀의 설명이다.

이 연구는 환자의 의무기록 조사를 비롯해 검사 전 면담, 전화 및 설문조사 등의 직접 문진을 통해 실시했다.

이번 연구를 진행한 양승오 주임과장은 “정확도를 높이기 위해 직접 문진 등의 방법을 사용한 이번 연구에서 ”폐암, 식도암, 두경부암 그리고 췌장암에 대한 흡연과의 연관성을 알아보았다“면서 ”그 결과 다른 유형의 암보다 식도암과 폐암에서 많은 직접 흡연자가 관찰됐고, 특히 70대 이상의 노령의 환자에서 가장 높은 흡연력을 보였다“고 밝혔다.

이어 ”이는 100세 장수 시대에 살고 있는 현대인에게는 ‘금연은 필수’라는 사실을 보여주는 증거”라고 강조했다.

◇진행된 갑상선암도 로봇수술이 효과적

로봇수술을 이용한 갑상선 절제술이 변형 근치적 경부 절개술에 적합한지에 대한 논의가 계속되고 있는 가운데 진행된 갑상선암에서도 로봇수술이 안전하고 효과적이라는 연구 결과가 나왔다.

이대서울병원 외과 백세현 교수, 이대여성암병원 유방암ㆍ갑상선암센터 권형주 교수, 이대목동병원 임상시험센터 이혜아 교수, 땡큐서울비이인후과ㆍ외과ㆍ내과 강경호 원장(전 서울대학교 외과 교수)은 공동 연구를 통해 국내 갑상선암 환자를 대상으로 한 바바(BABA) 로봇 변형 근치적 경부 절제술 수술 결과(논문명: Comparison of robot‑assisted modified radical neck dissection using a bilateral axillary breast approach with a conventional open procedure after propensity score matching)를 외과 분야의 권위있는 SCI학술지인 Surgical Endoscopy 지에 발표했다.

갑상선암에서의 로봇수술은 초기에 크기가 작고 주위 림프절 전이가 없는 갑상선 미세 유두암에서 주로 시행되었으나, 갈수록 적용 범위가 확대되어 2cm 이상의 크기나 주위 피막 전이가 있거나 림프절 전이가 있는 경우에도 시도되고 있다.

특히나 외측 경부 림프절 전이가 있는 갑상선암의 경우 변형 근치적 경부 절제술을 시행해야 하는데 이 경우에는 경부 절개창이 10cm 이상으로 매우 커서 수술 후 목 부위 외형적 흉터가 심하게 남게 된다.

바바 로봇수술의 바바(BABA)는 'Bilateral Axillo-Breast Approach'의 약자로 양쪽 겨드랑이와 유륜에 1cm 정도의 구멍 4개를 만들어 로봇 팔, 카메라를 몸속으로 넣어 암 세포를 제거하는 수술법이다. 이 때문에 다른 수술과 달리 눈에 보이는 큰 절개가 없이도 정밀한 수술이 가능한 장점이 있다. 하지만 그동안 진행된 갑상선암에서의 바바 로봇수술의 안전성에 대한 연구자료는 아직까지 많이 부족한 실정이다.

이에 연구팀은 2011년부터 2015년까지 일반적 외과 수술과 로봇수술을 통해 갑상선암 제거술을 받은 환자를 대상으로 연령, 성별, 종양 크기와 합병증 비율을 접목시켜 수술 결과를 성향점수매칭(propensity score matching)이라는 통계분석 방법을 통해 분석했다.

그 결과 양 수술에서 갑상선암 수술의 가장 흔한 합병증인 일시적인 부갑상선 기능항진증과 일시적 혹은 영구적인 성대마비, 수술 후 출혈, 상처 감염의 발생률이 외과 수술과 로봇수술 모두 유사하게 나왔다. 다만 수술 시간은 로봇수술이 수술을 위한 준비 절차로 인해 더 오래 걸리는 것으로 나타났다.

백세현 교수는 “이번 분석을 통해 갑상선 암에서의 로봇수술은 암 초기단계뿐만 아니라 진행된 갑상선암에서도 시도해볼 수 있는 안전하고 효과적인 수술법임이 확인 되었다”면서 “바바 로봇수술은 흉터가 일반적 외과 수술보다 적거나 보이지 않기 때문에 특히나 변형 근치적 경부 절제술과 같은 경우에는 미용적 효과를 극대화할 수 있다”고 말했다.

한편, 백 교수는 이번 연구결과를 제 13차 아시아-오세아니아 갑상선학회(AOTA)에 발표한 바 있으며, 이를 바탕으로 2019년 대한갑상선학회 추계학술대회에서는 국제학회논문상을 수상하기도 했다.

 

◇한국야쿠르트 경인지점 임직원, 인하대 병원에 헌혈증 전달
 

인하대병원은 한국야쿠르트 경인지점 임직원들이 최근 헌혈증 74매를 전해왔다고 밝혔다.

이들은 코로나-19 확산과 장기화의 여파로 시민들이 헌혈을 기피하고 있다는 소식을 접하고, 직장 내 캠페인을 펼쳐 헌혈증을 모았다.

현재 국내 혈액 수급은 비상이 걸린 상황이다. 첫 코로나-19 확진자가 발생한 지난 1월 20일부터 헌혈 참여가 급감했다. 사회적 거리 두기로 인한 외출 자제와 헌혈을 통한 바이러스 감염 우려, 학교와 군부대 등 단체 헌혈이 잇따라 취소됐기 때문이다.

상황이 이렇다 보니 5월 중순께 전국 혈액 재고량이 '주의'단계까지 떨어졌다. 현재는 잠시 주의단계에서 벗어났지만, 향후 혈액 수급 전망이 밝지 않아 꾸준한 관심이 필요하다.

한국야쿠르트 경인지점은 꾸준히 지역사회 내 다문화 가정 지원과 복지사각지대 발굴에 나서왔다. 이번 헌혈 캠페인을 계기로 또 하나의 나눔문화 실천에 동참할 계획이다.

이상현 한국야쿠르트 경인지점 차장은 “더 많은 직원들이 헌혈 참여 의지를 보였지만, 일시적인 건강 문제로 헌혈을 하지 못해 아쉬움을 표현하는 경우가 많았다”며 “비록 수백 장이 넘는 많은 헌혈증을 기증하지는 못했지만 이번 헌혈 캠페인이 소개되어 1명의 시민이라도 더 헌혈을 해주시면 좋겠다”고 설명했다.

김명옥 인하대병원 사회지원공헌단장은 “이미 여러 사회 공헌활동을 하고 계신 한국야쿠르트 임직원분들이 따뜻한 마음을 모아 헌혈증 기증까지 해주시니 참으로 감사하다”며 “그 마음을 헤아려 헌혈증이 의료현장에서 적시적소에 쓰일 수 있도록 하겠다”고 강조했다.

 

◇한국건강관리협회, 보훈의 달 맞아 사회공헌 건강검진 실시
한국건강관리협회 서울동부지부(본부장 이은희)은 6월 호국ㆍ보훈의 달을 맞아 6월부터 8월까지 3개월간 보훈업무시행지침에 따라 건강검진을 신청한 600여명의 국가유공자 및 그 유가족 등에 대한 사회공헌 건강검진을 실시한다고 밝혔다.

지난 2002년부터 국가보훈처와 연계해 사회공헌사업의 일환으로 국가유공자 및 가족 등에 대해 사회공헌 건강검진을 실시하고 있으며, 이를 통해 사회적인 예우 및 고령화에 따른 각종 질병의 예방 및 건강한 삶을 유지할 수 있도록 돕기 위해 진행된다.

올해 호국ㆍ보훈의 달 사회공헌 건강검진은 한국건강관리협회 전국 16개 시ㆍ도지부에서 약 8500명을 대상으로 진행되며, 검사 항목은 혈액질환, 심혈관계질환, 간암표지자 검사 등 50여개의 항목으로, 검진 당일에는 8시간 이상 공복을 유지해야 한다.

한국건강관리협회 서울동부지부 박정범 원장은 “국가유공자와 보훈가족의 영예로운 삶이 유지될 수 있도록 적극적인 의료서비스를 제공할 계획”이라며 “이번 사회공헌 건강검진을 통해 국가를 위해 희생하신 많은 분들이 건강관리에 조금이나마 보탬이 되길 바라며, 국가유공자 등에 대한 존경과 예우 풍토를 조성하는 보훈문화가 널리 확산되길 바란다”고 전했다.

한편, 지역주민의 건강증진과 보건의식 함양에 최선을 다하고 있는 건협동부지부는 평일에 건강검진을 받기 어려운 고객을 위해 오는 6월 28일 일요검진을 실시한다. 사전예약 후 방문하면 편리하다.

◇건강검진ㆍ예방접종도 긴급재난지원금 활용 가능
한국건강관리협회 서울서부지부 건강증진의원(본부장 한세희)은 코로나19로 위축된 지역경기 활성화를 위해 지원된 긴급재난지원금으로 건강검진과 예방접종 등 각종 검진비용 결제가 가능하다고 안내했다.

건협 서부지부에 따르면 오는 8월 31일까지 긴급재난지원금을 이용하여 종합검진과 예방접종 등을 받을 수 있다.

한세희 본부장은 “코로나19 감염위험이 다시 상기되는 만큼 이번 긴급재난지원금 지원정책으로 많은 지역주민들이 경제적 부담을 덜어 건강을 유지할 수 있으면 좋겠다”고 전했다.

건협 서부지부는 국민건강보험공단 건강검진과 암검진, 종합검진, 채용검진, 예방접종 등을 전문적으로 실시하고 있으며, 지역주민들의 건강증진을 위한 건강캠페인과 봉사활동, 기부 등 다양한 사회공헌활동도 펼치고 있다.

 

◇성빈센트병원, 개원 53주년 맞아 간소한 기념행사 마련
 

가톨릭대학교 성빈센트병원이 개원 53주년(6월 3일)을 맞았다.

성빈센트병원은 29일(금) 개원 53주년을 기념하기 위한 기념행사를 열 계획이었지만, 코로나19 감염 예방 및 확산 방지와 사회적 거리두기 동참을 위해 간소하게 진행했다.

개원 기념식은 장기근속상 및 모범상 수상자들만 참석한 가운데 수여식으로 대체됐고, 병원장 김선영 데레시타 수녀의 개원기념사는 온라인을 통해 전달됐다.

장기근속자 표창은 35년 근속 10명, 30년 근속 9명, 25년 근속 22명, 20년 근속 42명, 15년 근속 18명, 10년 근속 44명이 받았으며, 모범직원 표창은 11명이 수상의 기쁨을 누렸다.

병원장 김선영 데레시타 수녀는 개원기념사를 통해 “개원 53주년을 맞는 뜻깊은 날, 우리 모두가 질병으로 고통 받는 사람들을 돌보는 성빈센트병원의 존재 가치를 다시 한 번 되새기고 병원 발전을 위한 앞날의 희망을 다짐하는 시간이 되기를 바란다”며 “교직원 한 사람 한 사람이 병원을 통해 자신의 소중한 가치를 드러내고, 서로 존중하며 신뢰하는 가운데 기쁨의 치유 문화를 이룰 수 있기를 소망한다”고 말했다.

이어 “코로나19 상황으로 어렵고 힘든 시기이지만, 우리가 지금 흘리는 땀과 열정이 성빈센트병원에는 가장 큰 자신감이자, 자산이 될 것이며, 지금의 경험이 우리를 한 층 더 단단하게 하고, 한 단계 더 성장하게 하는 밑거름이 되리라 믿는다”면서 “이 순간을 묵묵히 인내하고 기꺼이 헌신하며 함께 해주고 있는 우리 교직원 모두가 자랑스럽고 감사하다”고 격려했다.

◇칠곡경북대병원, 화상 컨퍼런스 통해 투르크메니스탄에 코로나 19 대응 노하우 전수
 

칠곡경북대학교병원은 투르크메니스탄 보건부와 코로나19 감염에 대한 한국형 방역시스템을 소개하는 화상컨퍼런스를 5월 28일 개최했다.

 이날 컨퍼런스는 칠곡경북대학교병원 감염내과 권기태 교수가 ‘코로나19 감염에 대한 중요 대응’에 대해 강의했으며, 투르크메니스탄 보건부 차관 및 보건부, 투르크메니스탄 과학교육센터 관계자들이 참석했다.

 컨퍼런스에서는 △코로나 관련 비상대응팀 구성 △음압병동 운영법 △의료진 감염예방을 위한 가이드라인 △세계 최초로 시행 된 칠곡경북대학교병원 드라이브 스루 선별진료소 운영법 △생활 방역시스템 등 코로나19에 대해 강의 하고 상호 간 심도있는 질의 응답 시간도 이어졌다.

 한편, 컨퍼런스를 진행한 권기태 교수는 “이번 기회를 통해 한국 의료기관의 코로나19 대응 사례와 환자들의 임상경험을 잘 알리고 공유하였으며, 향후 중앙아시아 지역과 한국 의료기관의 방역체계에 대한 비교분석 연구를 통해 효율적인 COVID-19 대응체계를 도출할 계획”이라고 전했다.