지난 2010년 10월 저가구매 인센티브제도가 도입되면서 의약품 구입내역 목록표 제출의무가 폐지됐다.
건강보험심사평가원은 이전까지 약제비 지급전에 요양기관에서 제출한 의약품 구입내역 목록표를 근거로 전산심사를 했었는데, 이처럼 사전심사 기전이 사라지면서 사후관리체계로 전환(사후심사)할 필요성이 생겼다.
이에 심사평가원은 효율적인 구입약가 사후관리를 위해 의약품 공급업체가 의약품관리종합정보센터에 보고한 공급내역 자료를 활용해 사후관리를 실시하고 있다.
의약품 구입약가 사후관리는 요양기관이 청구한 요양급여비용(약품비)을 지급한 후, 공급업체의 보고내역(공급 가중평균가)과 요양기관 청구단가를 비교해 실제 구입한 가격(구입약가)을 확인하고, 확인한 결과 구입약가보다 높게 청구한 약제비용에 대해 차액 정산(환수) 및 이의신청 등을 처리하는 방식으로 이뤄진다.
구입약가를 착오 청구한 요양기관에 대한 정산(환수)을 통해 의약품 유통거래 투명성을 확보하고, 올바른 구입 약가(청구단가) 청구를 유도함으로써 건강보험재정 누수를 방지하려는 게 제도의 목적이다.
‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’에 등재된 약제에 관한 요양급여비용을 청구한 모든 요양기관은 구입약가 사후관리 적용 대상이다.
하지만 ▲소정 행위료에 포함된 별도 산정불가 약제 ▲방문당수가 적용대상(조산원, 보건소, 보건지소 및 보건진료소) ▲정액수가 적용 대상(요양병원, DRG, 호스피스 적용기관) ▲100/100 본인부담, 비급여 및 보훈국비환자 등 ▲한약제제는 적용대상에서 제외된다.
만약 요양기관이 구입약가 정산내역에 대한 처분에 불복할 경우에는 이의신청을 할 수 있다.
처분의 취소나 변경을 신청(이의신청)하려면 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 관련 법령에서 정한 서식에 따라 문서(전자문서 포함)로 해야 한다.
심평원은 심사시스템에 구축된 이의신청심사시스템을 통해 관련 업무를 처리하며, 심사결과를 요양기관 및 국민건강보험공단에 통보한다.
