입고에서 과오가 발생, 잘못된 인슐린을 투약한 환자에게서 저혈당이 나타났다는 사례가 나타나 고위험약물에 대한 관리 필요성이 대두됐다.
사례를 살펴보면 약국에서 재고를 가지고 있지 않은 인슐린 처방에 약국은 급히 이를 주문했지만 입고 과정에서 과오가 발생, 잘못된 인슐린이 사입됐고 검수 과정에서 놓친 약은 환자에게 투약, 저혈당 사고로 이어졌다. 고위험약물 관리 미흡이 사고로 이어진 것이다.
이는 대한약사회(회장 김대업) 환자안전약물관리본부(본부장 이모세, 이하 본부)가 발간한 ‘약국 고위험약물 안전관리 가이드라인’에 담긴 내용으로, 본부는 ‘필요한 고위험약물 재고가 안정적으로 유지될 수 있도록 관리해야 한다’고 주의를 당부했다.
처방이 나오면 급이 주문ㆍ입고해 바로 환자에게 투약하는 상황을 예방해야 한다는 것.
본부는 의약품을 납품받아 입고할 때는 수령 즉시 수량, 구격, 포장 단위, 유효기간, 보관방법, 불령여부 등을 확인해야 한다고 설명했다.
특히 새로운 품목이 약국 재고에 추가될 경우, 고위험약물 여부를 확인해 그에 따라 적절한 관리방안을 마련해야 한다는 점도 강조했다.
혼동하기 쉬운 외관, 발음, 포장, 복잡한 복용 지침, 투약을 혼동하게 할만한 요인 혹은 모니터링 요구 사항 등 오류 가능성을 평가해야 한다는 의미다.
또한 고위험약물(항암제, 인슐린)은 타의약품과 구분해 보관토록 하며, 고위험약물 보관장에는 의약품 이름 앞에 고위험약물임을 표시하는 것도 방법이라고 전했다.
보관장 라벨링에 경고문을 부착하는 것도 방법이라는 것이 본부 측 제안이다.
가령, 인슐린 앞에는 ‘용량 확인, 저혈당 주의’ 등 문구와 약품명, 초속효성, 속효성, 저속형 등을 표시하고 와파린에는 함량, 용량, 출혈 주의, 상담 필수 등 경고문을 부착해야 한다는 것이다.
뿐만 아니라 이름이 유사한 의약품이나 다중 함량의약품 역시 식별을 용이하게 할 수 있는 표기를 추가해 사고를 방지해야 한다는 점도 중요하다는 것이 본부 측 설명이다.
한편 통계에 따르면 매년 발생하는 3만 6000여명의 환자안전 사망사고 중 예방이 가능한 사고는 43.5%로, 교통사고 사망자의 2배, 암 환자 사망자의 1/4에 이르는 것으로 확인됐다.
이 본부장은 “약사의 체계적인 환자안전관리 활동이 심각한 환자안전사고를 방지할 수 있는 만큼 고위험약물에 대한 면밀한 처방검토ㆍ조제ㆍ투약ㆍ복약상담 뿐만 아니라 목록관리·환자안전사고 보고 및 모니터링·사고 분석 및 예방 교육 등의 과정에서 이 가이드라인이 많이 활용되기를 희망한다”고 전했다.
