아리셉트정ㆍ싱귤레어츄정 사례 등 포함
OO의료기관은 불면증을 호소하는 내원환자에게 30일치 약을 처방하고 이에 상응하는 급여를 청구했다. 그런데 건강보험심사평가원 심사 과정에서 청구금액 일부가 삭감됐다. 왜 그럴까?
건강보험심사평가원이 약제 급여 청구와 관련해 일선요양기관이 자주 혼동하는 사례에 대한 설명을 내놨다.
심사평가원 서울지원이 최근 발간한 ‘요양급여비용 청구길라잡이’를 통해 몇 가지 사례를 살펴보면, A요양기관은 ‘아리셉트정(성분명 도네페질염산염)’을 고시기준에 맞게 처방했지만 심사과정에서 급여가 조정(삭감)됐다.
이에 대해 심평원은 치매치료제 중 아리셉트정, 엑셀론정 등과 같은 아세틸콜린 분해효소 억제제(AChEI, Acetylcholinesterase inhibitor)나 에빅사정 등 메만틴(memantine) 제제를 투여한 경우 줄번호 특정내역 ‘JT007’ 란에 관련 검사결과를 정해놓은 형식대로 기재해 청구해야 한다고 설명했다. 검사결과를 기재하지 않을 경우에는 해당 약제는 전산심사 조정된다는 것이다.
아리셉트정을 처방해 급여로 복용 중인데 치매 증상이 더 심해져 에빅사정을 급여로 병용 투여할 수 있는지에 대한 설명도 있다.
설명에 따르면, 치매치료제 중 AChEI 제제나 메만틴 제제와 메만틴 경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도ㆍ중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정한다.
하지만 AChEI와 은행나무 추출물(Ginkgo biloba extract) 제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액은 환자가 부담토록 한다.
심평원은 불면증을 호소하는 환자에게 ‘스틸녹스정(성분명 졸피뎀타르타르산염)’을 30일 처방했는데 일부가 조정됐다는 B의료기관 사례에 대해서는 “(스틸녹스정과 같은) 향정신성약물 처방원칙에서 약의 투여기간을 ‘1회 처방시 4주이내’로 제한하고 있다”며 “초과 처방약제가 기준에 의거 조정된 것”이라고 설명했다.
또한, 상기도질환이 있는 환자에게 진해거담제 3종을 처방했다가 1종이 조정된 C의료기관 사례와 관련해서는 상기도 질환에 시럽제를 포함해 2종 이내, 그 이외의 호흡기질환(천식 및 만성폐쇄성폐질환 제외)에는 시럽제를 포함해 3종 이내로 (급여를) 인정하고 있다고 조정 사유를 밝혔다.
알레르기성 비염 상병에 싱귤레어츄정(성분명 몬테루카스트나트륨)을 처방했는데 약값 전액이 환자 부담으로 조정된 D의료기관 사례와 관련해서는, 싱귤레어츄정은 알레르기성 비염에 투여 시에는 ▲1차 항시스타민제 투여로 개선이 되지 않는 비폐색이 있는 경우 ▲비폐색이 주 증상인 경우 ▲비충혈제거제 또는 비강분무 스테로이드를 사용하지 못하는 경우에 급여로 인정된다고 설명했다. 이외에는 약값 전액을 환자가 부담해야 한다는 이야기다.
이밖에도 심사평가원은 경구용 당뇨약제 급여기준과 관련해 “경구용 당뇨약제는 2제 요법을 2~4개월 이상 투여해도 HbA1C가 7%이상인 경우 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정한다”고 밝혔다.
또 이와 관련해서는 “단, 2제 요법에서 인정되지 않는 약제의 조합을 포함시킬 수 없다”면서도 “‘설포닐유레아 + 엠파글로플로진’은 2제 요법에서 인정되지 않는 조합임에도 불구하고 ‘메트포르민 + 설포닐유레아 + 엠파글로플로진’ 조합은 3제 요법으로 인정한다”고 부연했다.
아울러 B형 간염 환자가 간경변, 간암일 때 간수치가 정상이면 경구용 만성 B형 간염치료제 급여가 안 되는지에 대해 “대상성 간경변을 동반한 만성활동성 B형 간염환자는 간기능 수치와는 관계없이 HBV-DNA≥2000IU/mL인 경우, 비대상성 간경변, 간암을 동반한 만성 활동성 B형 간염 환자는 HBV-DNA 양성인 경우 급여가 가능하다”고 덧붙였다.
