건강보험심사평가원이 2020년도 심사 사후관리 항목 및 기준을 28일 알렸다.
올해부터는 ‘세레브로리진주’에 대한 요양급여비 지급이 적합하게 이뤄졌는지도 살피겠다는 계획이다.
심평원은 건강보험재정 지출 건전화를 위해 일선 병ㆍ의원, 약국 등에 지급한 요양급여비용이 관련 법령과 공개된 심사기준에 적합하게 이뤄졌는지를 사후 검토하고 있다.
이러한 ‘심사 사후관리’ 항목은 급여기준의 신설ㆍ개정 및 사회적 요구 등에 따라 추가되거나 제외된다.
심평원에 따르면, 2020년 2월 28일 현재 총 22항목이 심사 사후관리 항목으로 정해졌다.
항목을 살펴보면 ▲골밀도검사 산정횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲헤모글로빈A1C 검사횟수 ▲베일리영아발달측정검사 횟수 ▲치과임플란트 단계별 중복청구 점검 등 연 단위 또는 월 단위 등 누적관리가 필요한 5항목이 포함됐다.
또한 ▲동일성분의약품 중복처방 ▲입원진료비용 중복청구 ▲자동차보험ㆍ건강보험 중복청구 ▲의료급여 정신과입원환자 조제ㆍ복약지도료 등 중복청구 등 수진자별 관리가 필요한 4항목도 있다.
이외에도 ▲의과ㆍ한의과 협진 중복청구 ▲처방ㆍ조제 상이내역 등 요양기관 간 연계확인이 필요한 9항목과 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 점검 등 청구오류 점검이 필요한 4항목도 심사 사후관리 항목으로 선정됐다.
특히 이번 심사 사후관리 항목에는 ‘알츠하이머 노인성 치매 외 투여(세레브로리진주 등) 점검’이 새로 마련됐다.
세레브로린주는 알츠하이머형 노인성치매, 뇌졸중 후 뇌기능장애, 두개골의 외상(뇌진탕, 뇌좌상, 수술 후 외상) 치료에 효과가 있다고 식품의약품안전처가 허가한 약제다.
다만 현행 급여기준에서는 세레브로린주를 알츠하이머형 노인성치매에 투여했을 때만 요양급여를 인정한다고 정하고 있는데, 이러한 기준대로 급여비가 지급됐는지를 꼼꼼히 살피겠다는 것이다.
한편, 심사 사후관리 결과는 관련 법령에 따라 요양기관 보존서류와 대조ㆍ확인이 가능한 5년 범위 내에서 소급ㆍ적용할 수 있다.
