국민건강보험과 민간의료보험을 함께 분석할 수 있도록 공ㆍ사의료보험을 연계 하고 실태조사 체계를 마련하는 연구가 진행됐다.

양 보험을 단계별로 자료를 연계해 건강보험과 민간보험이 서로 미치는 영향을 효과적으로 파악하고 활용하는 것이 그 목적이다.

국민건강보험공단은 서울대학교 산학협력단에 ‘공ㆍ사의료보험 실태조사 체계마련 및 운영방안 연구’를 의뢰해 진행하고 그 결과를 지난 17일 공개했다.

보고서는 공ㆍ사의료보험의 관리기관과 소관부처가 상이해 연계가 부족하며 국민건강보험과 민간의료보험의 보장영역에 대한 포괄적 검토 기전과 비급여 관리 체계가 부재한 점을 지적했다.

건강보험의 적정 보장률 도출을 위해서는 상호작용하는 민간보험의 자료가 확보돼야 하나 연계된 자료를 확보할 수 있는 통로는 한국의료패널 뿐인 상황이다.

아울러 민간의료보험 청구와 지급에 대한 전산 자료 구축이 어려운 점을 지적했다. 민간의료보험의 경우 건강보험과 달리 피보험자가 요양기관에 진료비를 먼저 수납하고, 사후에 피보험자의 수작업 청구에 따라 민간의료보험이 피보험자에게 보험금을 지급하는 방식으로, 수작업으로 일부 DB만 구축되고 있기 때문이다.

보고서는 민간의료보험의 자료를 모으는 방법으로 ▲민간의료보험 자료 축적의 상설화 ▲신용정보원 자료 수집 ▲보험개발원 자료 수집 ▲한국의료패널 설문에 민간의료보험 관련 자료 수집 등을 제시했다.

공ㆍ사의료보험 자료 간 연계를 위해서는 4가지 단계적 추진 방안이 필요하다고 설명했다. ▲공ㆍ사의료보험 자료 간 연계 전 단계 ▲민간의료보험 가입자 정보 연계 ▲민간의료보험 지급 건 연계 ▲민간의료보험 자료의 전산화 후 자료의 연계 등이다.

먼저 연계 전 국민건강보험공단이 보유하고 있는 건강보험 청구 자료와 건강보험환자 진료비 실태조사 통계 자료, 보험개발원의 민간의료보험 지급보험금 총액 자료 및 민간의료보험 가입자 통계 자료를 연계 없이 각각 수집해 활용하는 것이 첫 단계라고 설명했다.

두 번째로 보험개발원 또는 신용정보원이 국민건강보험공단에 민간의료보험 가입자 정보를 제공하고, 건강보험공단에서는 이를 건강보험/의료급여 자격 자료와 연계한다.

세 번째로 민간의료보험 지급 건을 연계한 뒤 마지막으로 민간의료보험 청구 및 지급 건이 전산화되고 이를 건강보험 자료와 연계하는 방안이다.

마지막 단계에서는 민간의료보험에 대한 청구를 요양기관이 대신하고 제3의 청구대행기관을 활용함으로써 하나의 민간의료보험 DB를 구축하는 형태가 된다.

보고서는 이를 위한 시스템을 구축하기 위해서는 타 기관과의 충분한 협의를 거친 뒤 연계 가능한 정보 범위를 정하고, 연계정보의 레이아웃을 확정하며 어떤 형태로 연계정보를 제공받을 수 있는지 등 연계기반 조건에 대한 충분한 검토가 필요하다고 설명했다.

고려할 요인으로는 상호호환성 및 표준화와 관련한 기술적 요인, 주관기관 및 유관기관 권한관계에 대한 조직 및 관리적 요인, 법적 틀이 제대로 갖춰져 있는지에 대한 법 제도 및 정치적 요인이 꼽혔다.

이러한 단계를 거쳐 공ㆍ사의료보험의 연계가 진행될 시 보건복지부와 금융위원회가 자료를 다방면으로 활용할 수 있을 것으로 예상됐다.

보건복지부의 경우 ▲요양급여 대상 여부 결정 ▲선별급여 지정 ▲비급여 진료비용의 항목 ▲기준 및 금액 등에 관한 현황의 조사, 분석 및 공개 등에 활용할 수 있게 된다.

금융위원회는 ▲실손의료보험 표준약관 개정 ▲실손의료보험 순보험요율의 산출 ▲실손의료보험 관련 분쟁 조정 ▲건강보험과 실손의료보험 간 보험금 중복 지급 방지 ▲보험사기행위 조사 등에 활용 가능할 전망이다.

보고서는 연구를 통해 네 가지 정책 제언을 도출했다고 밝혔다. ▲비급여 항목 및 비용 관리를 위한 기반 마련 ▲요양기관에서 민간의료보험회사에 전자적 형태로 진료비 계산서 등의 서류를 전송하고 전문중계기관을 통해 해당 전송 업무를 위탁하는 방안 장기적 검토 ▲정부가 민간의료보험과 관련된 인센티브를 제공하고, 관련 자료를 보건부가 확보하여 이를 활용하는 호주의 사례 참고 ▲공ㆍ사의료보험 연계 및 실태조사 방안에 지불제도의 개편 등의 영향을 반영 등이다.