건강보험심사평가원(원장 신영수)이 녹색인증제도 시행1년을 맞아 의과의원에 대한 녹색인증기관 청구성형 및 인증 후의 청구 형태 변화를 종합적으로 분석한 결과, 녹색인증제도가 심사생략에 대한 일부 우려에도 불구하고 긍정적으로 자리잡고 있는 것으로 나타났다.

녹색기관으로 인증된 기관의 2001년 2/4분기 실적을 기준으로 녹색기관의 성향을 보면, 녹색인증기관 기관수 분포는 일반의, 내과, 소아과, 이비인후과 등 주로 기관당 청구건수가 많고 진료내역이 비교적 단순한 기관이 인증 받은 것으로 나타났다.

지표기관 분류에 의한 기관수 분포 및 기관당건수는 녹색인증기관은 비녹색기관보다 지표심사 기관수가 다소 많으며(녹색 : 51.1%, 비녹색 : 45.9%), 기관당 청구건수는 녹색기관이 비녹색기관보다 33.8%정도 많게 나타났는데 이는 녹색기관이 모두 EDI기관으로 청구건수가 비교적 많은 진료과가 참여했기 때문이다.(청구매체별 월평균 건수 : 서면 506건, 디스켓 805건, EDI 991건)

기관당 진료실적은 녹색기관이 비녹색기관보다 기관당 월평균 건수와 진료비는 높으나(건수:녹색1,145건, 비녹색 856건, 진료비:녹색 29,628천원, 비녹색 23,909천원), 건당진료비, 내원일당진료비, 진료일당진료비, 건당내원일수, 건당진료일수 모두 낮은 것으로 나타났다.

또한 조정실적도 녹색인증기관의 조정건율은 4.35%, 조정액율은 0.50%이고, 비녹색기관은 각각 14.47%, 1.83%로 녹색인증기관의 심사조정실적이 비녹색보다 월등히 낮은 것으로 나타났다.

월평균 기관당 청구건수와 기관당진료비 증가율은 녹색기관이 비녹색기관보다 둔화 추이를 보이고 있다. 즉 기관당건수의 분기별 증감추이를 보면, 녹색의 경우 100→102→101(인증전을 100으로 함, 이하 동일) 비녹색의 경우 100→113→103, 기관당진료비도 녹색의 경우 100→95→94, 비녹색의 경우 100→108→98의 추이를 보였다. 이러한 경향은 녹색기관의 청구양태가 상대적으로 긍정적 추이를 보이고 있음을 나타낸다고 할 수 있겠다.

건당진료비와 내원일당진료비를 보면, 건당진료비 추이는 전체적으로 감소하고 있으나, 녹색기관의 경우 비녹색보다 감소추이가 더 크게 나타났고, 녹색기관의 건당진료비 크기는 시행전 비녹색기관의 93%수준에서 2002년1/4분기때는 91%로 더 낮게 나타났다.

또한 내원일당진료비도 녹색기관이 비녹색기관보다 낮으며 녹색, 비녹색 모두 감소 추세를 보이고 있다.

건당내원일수는 녹색인증기관이 인증전 1.74일에서 1.69일로 0.05일이 감소한 반면 비녹색기관은 1.85일에서 1.84일로 0.01일이 감소하여 녹색기관의 감소폭이 더 크게 나타났다.

녹색기관 인증전·후 조정율을 비교하기 위하여 인증전은 실제 지표기관 분류에 의한 조정율을, 인증후는 녹색기관의 1차 전산점검 조정실적을 인증전의 지표심사실적과 비교하고, 녹색기관의 무작위추출에 의한 정밀심사실적을 인증전 정밀심사실적과 비교하였다.

그 이유는 지표기관과 녹색기관의 1차 전산점검과 심사방법이 유사하고, 정밀기관과 녹색기관의 무작위추출에 의한 정밀심사와 서로 심사방법이 대동소이하므로 동일한 심사방법에 의하여 심사한 대상끼리 비교하기 위함이다.

그 결과 조정건율은 인증전보다 지표는 ▲0.76%p, 정밀은 ▲0.06%p 감소하였고, 조정액율은 인증전보다 지표는 ▲0.23%p, 정밀은 ▲0.13%p 감소한 것으로 나타나고 있어 녹색기관으로 인증된 기관이 적정청구, 즉 성실청구를 지속적으로 하고 있음을 알 수 있다.

한편, 녹색인증기관에 대한 사후심사 실적을 살펴보면, 2002년 2/4분기 녹색인증기관의 사후심사는 총348개기관에 대하여 실시하였는데, 이를 종류별로 구분하면 통계치이상기관은 42.5%, 무작위추출기관이 33.6% 그리고 심사상문제기관 23.9% 순이었다.

사후심사 조정율은 조정건율이 13.30%, 조정액율이 1.80%로 매우 높게 나타났는데 같은 기간의 녹색인증기관 1차점검 조정율이 건율 3.11%, 액율 0.20%에 비하여 각각 10.19%p, 1.60%p가 높아, 사후심사가 철저히 이루어지고 있음을 알 수 있다.

약제비 평가에 의한 기관별 등급결과를 녹색기관과 비녹색기관에 적용한 결과, 항생제투여일수와 항생제빈도 등급은 유사하나 녹색기관이 주사제일수, 주사제빈도 및 투약일당약제비의 상위등급이 비녹색기관보다 기관 비율이 높게 나타나고 있어 조정실적에 의하여 분류된 녹색인증기관의 약제평가결과가 비녹색기관보다 우수하게 나타났다.

요양기관 측면에서 보면, 사전심사 생략 및 진료비 조기지급으로 요양기관의 편의를 도모하고, 자율적인 적정진료를 유도하고 성실청구 풍토를 조성함으로써 녹색인증요양기관에 대한 국민의 신뢰도를 제고시킬 수 있는 장점이 있다.

심사평가원 측면에서 본다면 성실 요양기관에 대한 사전심사 생략으로 심사기구의 긍정적 이미지가 부각되고, 요양기관과 심사기구간의 상호 신뢰도 형성이 이루어지며, EDI 청구 활성화를 유도할 수 있는 방안이 될 것이나, 보험자 측면에서는 심사생략으로 부당청구 및 보험재정 누수 우려가 있을 수 있다.

녹색인증제도로 인하여 기존의 심사방법이외에 또 다른 심사방법과 체계, 그리고 관리가 필요하게 된다. 녹색기관의 인증신청부터 인증에 따른 관리, 사전 전산전검에서 사후심사에 이르기까지 관리와 교육 및 정산 등 관리측면이 발생하게 된다.

또한 매월별 일정기준에 의한 사후 정밀심사 실시로 심사가 복잡해지고 심사 강도가 1차심사때보다 높아지게 된다.

녹색인증기관 선정 및 인증후 청구패턴 변화 검토 결과, 녹색인증기관은 진료내역이 간단하고 진료건수가 많으면서 심사조정율이 극히 낮은 요양기관들이 녹색기관으로 인증되었으며, 인증 후에는 기관당청구건수, 총요양급여비용, 건당진료비, 내원일당진료비, 건당내원일수, 건당진료일수 등에 대한 청구실적도 인증 전과 변동이 없거나 오히려 감소되는 것으로 나타나고 있고, 조정율의 경우도 인증전과 대비할 때 소폭 감소하는 추세를 보이고 있어 요양기관 스스로 자정노력을 하고 있는 것으로 판단된다.

녹색인증기관에 대한 심사생략으로 보험재정 누수가 우려되었으나 정밀심사에 의한 조정율을 비교한 결과 인증당시 심사조정율 수준을 유지하거나 소폭 감소하는 추이를 보이고 있고, 매월별로 심사상 문제기관, 통계치이상기관 및 무작위추출기관 등에 대한 사후심사로 문제기관이나 심사조정율이 높은 요양기관 발생시는 인증해지 등의 조치를 취하고 있는 등의 별도 관리체계를 마련하여 운영하고 있어 보험재정 누수부분은 철저히 차단하고 있다.

녹색인증제도의 관리 측면에서 보면, 심사기구 측면에서 녹색인증기관의 관리, 해지, 교육, 정산 등 업무의 복잡성과 사후심사의 강도가 높은 점 등은 있으나, 심사기구의 긍정적 이미지, 요양기관과 심사기구간 상호 신뢰감 형성 등 긍정적인 면이 부각되고 있다.

다만 보험자입장에서나 일반적 시각에서 심사생략으로 인한 보험재정 누수에 대한 우려감이 표출되고 있으나 이 또한 사후관리를 통해 문제기관에 대해서는 주기적인 관리를 하고 있는 등 문제점을 보완해 가고 있어 크게 우려할 사항은 아닌 것으로 보인다.

심평원은 의과의원에 대한 녹색인증제도의 여러 측면을 종합적으로 고려할 때 녹색인증제도는 부정적인 면보다는 긍정적인 면이 다소 더 부각되고 있으므로 지속적인 사후관리를 하면서 심층적인 검토와 분석이 필요하다고 밝혔다.

이창민기자(mpman@newsmp.com)

*자료실에 파일이 있습니다.