7개 질병군에 적용되는 포괄수가가 평균 6.5% 인상된다.
‘동맥압에 기초한 심기능 측정용’ 등 8개 선택 진료항목에 대해서는 별도 보상하는 제도 개편도 이뤄진다.
건강보험심사평가원은 10일 오후 서울 서초구 효령로에 위치한 심평원 서울사무소에서 포괄수가제도 개편에 관한 설명회를 개최했다.
‘포괄수가제’는 개별 진료행위를 기준으로 삼지 않고, 환자가 어떤 질병 치료를 위해 입원했는가에 따라 ‘DRG(Diagnosis Related Groups)’라는 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도다.
즉, 환자가 병·의원에 입원해서 퇴원할 때까지 받은 진찰·검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정금액을 보상하는 식이다.
현재 ▲안과 ▲이비인후과 ▲외과 ▲산부인과 등 4개 진료과 7개 질병군 건강보험(보훈포함) 입원환자를 대상으로 포괄수가를 적용하고 있다.
이날 심사평가원 설명에 따르면, 2020년 1월 1일부터 7개 질병군 포괄수가는 현행 수가 대비 평균 6.5% 오른다. 단, 현 수가는 비포괄 항목 포함 수가, 개편수가는 비포괄항목을 포함하지 않은 수가가 기준이다.
질병군별로 보면 ‘편도 및 아데노이드수술’의 인상률이 21.3%로 가장 높다. 다음으로는 ‘자궁 및 부속기수술(부인과 가산 없음)’ 15.6%, ‘서혜부 탈장수술’ 14.1%, ‘수정체수술’ 10.1%, ‘자궁 및 부속기수술(부인과 가산 있음)’ 5.8%, ‘충수절제술’ 2.7%, ‘제왕절개분만’ 1.5% 순으로 인상폭이 크다. ‘항문수술’의 경우 현행과 같다.
의료기관 종별로는 의원(7.9%), 종합병원(7.6%), 상급종합병원(7.3%), 병원(2.4%) 순으로 인상폭이 크다.
수가 인상과 함께 내년 1월 1일부터 8개 선택 진료항목에 대해서는 포괄수가와 별도로 보상을 실시한다.
이에 대해 심평원은 “포괄로 묶인 고가 치료재료 등은 임상적 활용이 제한적이며 환자 선택이 불가능한 한계가 있다”며 “의료의 질 제고와 환자 접근성 보장 차원에서 선택 진료항목 별도 보상을 추진한다”고 배경을 설명했다.
별도 보상이 이뤄지는 항목은 ‘급여’로는 ▲수정체낭고정용 ▲절삭기(초음파/전파) ▲MESH류 ▲1회용 절삭기(초음파/전파/다관절 다자유도 바이폴라), ‘선별급여’로는 ▲수술 후 유착방지용 ▲동맥압에 기초한 심기능 측정용 ▲열희석법 보정 후 동맥압에 기초한 심기능 측정용, 비급여로는 ▲코블레이터로 총 8항목이다.
이들 항목은 단가가 해당 질병군 수가의 10% 이상을 차지하는 고가항목이다.
별도 보상은 신포괄수가와 동일하게 급여 항목은 단가의 80%를 보상하고, 나머지 20%는 포괄수가에 반영하는 방식으로 운영한다. 선별급여 항목은 100% 별도 보상한다.
단, 별도보상은 2020년 1월 1일 이후 입원하는 경우에 산정 가능하다. 예를 들어 2019년 12월 30일에 입원해 2020년 1월 4일 퇴원한 경우는 요양개시일이 2020년 1월 1일 이전이므로 종전 수가가 적용되고, 별도보상항목도 산정할 수 없다.
