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내년부터 요양병원 본인부담상한액 초과금 직접지급
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내년부터 요양병원 본인부담상한액 초과금 직접지급
  • 의약뉴스 한지호 기자
  • 승인 2019.12.10 06:27
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수가체계 개편...사회적 입원ㆍ환자유인 감소 기대

내년부터 요양병원에 대한 본인부담금이 상한액 최고금액을 초과한 환자는 직접 지급받게 된다. 요양병원의 사회적 입원과 환자 유인을 동시에 막는 효과가 기대된다.

보건복지부는 지난 5월 제7차 건강보험정책심의위원회에서 의결한 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안에 따라 이같이 사전급여 지급방식을 바꾼다고 9일 밝혔다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 환자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도다.

비급여와 선별급여 등을 제외한 본인부담금의 총액이 소득분위에 따라 81만~580만원을 초과한 경우 초과금을 건강보험공단이 부담하는 것이다.

지난해부터 소득분위 1~5분위에는 120일 초과 입원하는 경우와 그렇지 않은 경우 상한액을 다르게 두는 등 보장성이 확대된 바 있다.

지난해 기준으로 126만5921명이 1조7999억원의 환급을 받았다. 2017년에 비해 인원은 82.1%, 금액은 34.0% 늘어난 규모다.

이중 요양병원 이용자는 24만3785명, 환급금액은 6788억원으로 본인부담상한제 전체 환급액의 1/3에 달한다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(올해 기준 580만원)을 초과할 경우의 초과금액을 요양기관이 환자에게 받지 않고 사전급여로 건강보험공단에 청구하고 공단이 지급하게 돼 있다.

내년 1월 1일부터는 사전급여분은 공단에서 요양병원에 지급하지 않고 환자에게 직접 지급토록 방식이 변경된다.

아울러 동일 요양병원 뿐만 아니라 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산해 본인부담상한액 초과급액을 공단이 환자에게 직접 지급한다.

복지부는 요양병원에서 본인부담상한제를 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 일부 있어 이에 대한 개선을 위해 사전급여 지급 방신을 변경하게 됐다고 밝혔다.

결제 시 지불 능력이 있어야 하기 때문에 사회적 입원 또한 줄어드는 효과가 있을 것으로 예상된다. 기존에는 당장 결제 할 수 없어도 이미 상한액을 초과했다면 추가 비용이 발생하지 않았기 때문이다.

고형우 보건복지부 의료보장관리과장은 “요양병원 본인부담상한제 사전급여 지급방식 변경은 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개편방안’의 다양한 대책과 연계돼 시행되므로 요양병원에서의 사회적 입원, 유인ㆍ알선행위, 불필요한 장기입원이 줄어들어 장기적으로 요양병원 서비스 질 개선과 건강보험 재정건전성 제고로 이어질 것으로 기대한다”고 밝혔다.


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