건강보험심사평가원(원장 김승택)이 약국에 대한 구입약가 착오청구 3차 정기조사를 지난달 28일부터 실시하고 있는 가운데, 청구불일치 여부에 대한 약국가의 주의가 요구된다.
이번 정기조사는 2018년도 7월에서 9월까지 구입내역을 대상으로 하고있어, 2018년 9월 22일자로 약가가 인하됐던 1회용 점안제를 해당기간 동안 구입한 이력이 있는 약국의 경우 주의가 필요할 것으로 보인다.
2018년 9월 일회용점안액 299품목 약가 인하 후 제약사의 약가인하 집행정지 가처분신청으로 약가인하 집행정지와 집행정지 연장, 해제, 재지정 등을 거치며 점안액 약가가 등락을 거듭했기 때문이다.
대한약사회(회장 김대업)는 7일 시도지부에 발송한 공문을 통해 “약가인하 기간에 인하된 가격으로 점안액을 구입한 약국에서는 약국 의도와 관계없이 구입가중평균가가 조정, 사후관리 대상으로 선정됐을 것으로 예상된다”며 이에 대한 대처를 당부했다.
아울러 약사회는 공문을 통해 ▲올바른 약제비 청구 안내, ▲정산 불일치 내용 확인 방법, ▲서면 확인약국 불일치 확인 방법 등을 안내했다.
이밖에 회원들에게 사후관리 진행에 제도상 불합리에 대한 적극적 의견 제시를 요청했다.
공문에 따르면, 약제비 청구는 반드시 요양기관이 요양급여에 사용한 약제를 실제 구입한 가격으로 청구해야 하며, 이때 구입약가는 해당 분기 ‘가중평균가’를 다음 분기 둘째달 초일 진료분 부터 3개월 동안 ‘구입약가’로 청구해야 한다.
가중평균가는 분기별 구입한 약제 총액의 합을 총 구입량으로 나눠 계산한다.
또한 이 같은 구입약가는 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 확인 가능하다.
청구 사례별로 살펴보면, 매 분기마다 약제를 구입한 경우에는 매 분기별 가중평균가를 다음 분기 둘째달 초일 진료분 부터 3개월 동안 구입약가로 청구해야 하며, 매 분기마다 약제를 구입하지 않는 경우에는 약제구입을 한 마지막 분기의 가중평균가를 구입약가로 청구한다.
약제를 처음 구입한 경우나 비급여에서 급여로 전환된 경우에는 최초 구입한 가격을 구입약가로 청구하되, 다음 분기의 가중평균가가 적용되기 전 진료일 까지만 청구할 수 있다.
약제를 다 사용하고 다시 구입한 경우에는 다시 구입한 가격을 구입약가로 단가변경 적용해야 하며 이 가격을 다음 분기의 분기별 가중평균가가 적용되기 전 진료일 까지 청구 가능하다.
이후 청구불일치의약품 확인은 ▶요양기관 업무포탈(http://biz.hira.or.kr) 접속 ▶진료비 청구 ▶의약품관리 ▶구입약가 ▶불일치 의약품안내로 접속 후, 년도, 차수를 선택해 조회 할 수 있다.
청구불일치 여부 확인 후 실제 구입한 가격과 청구한 가격 차이가 나는 의약품은 해당 청구프로그램 업체에 문의를 통해 청구단가 수정을 진행할 수 있다.
약사회는 “사후관리 대상 약국으로 선정된 기관에서 해당 내용을 확인 후 착오청구 내역을 파악하고, 일부 공급업체의 공급내역 신고 오류 등 소명이 필요한 경우 적극적으로 증빙자료를 제출해 주시기 바란다”고 당부했다.
또한 “이번 사후관리를 진행함에 있어 제도상에 불합리에 대해 적극적으로 의견을 제시해 달라”고 덧붙였다.
한편 약사회는 1회용 점안제와 같이 정부와 제약사 간 행정소송으로 인해 보험약가가 등락하는 경우 구입약가 사후관리 및 현지조사 대상에서 제외할 것을 지속적으로 건의하고 있는 상황이다.
