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윤일규 의원 “심평원 심사시스템 개혁 필요”
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윤일규 의원 “심평원 심사시스템 개혁 필요”
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2019.10.14 12:38
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진료비 삭감 이의신청 인정률 50% 넘어...“비효율적”

건강보험심사평가원의 진료비 삭감에 불복해 이의를 신청한 건수가 최근 들어 증가한 것으로 나타났다.

특히 이의신청이 받아들여지는 비율이 절반이 넘어 심사시스템 개혁이 필요하다는 목소리가 나오고 있다.

국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 윤일규 의원은 심사평가원으로부터 제출받은 자료를 바탕으로 “비효율적 심사 시스템의 개혁이 필요하다”고 14일 밝혔다.

윤 의원이 공개한 자료에 따르면, 심평원의 진료비 조정(삭감)에 대한 의료기관의 연간 이의신청 건수는 2016년 약 96만 5000건에서 지난해 109만 5000건으로 13.4% 가량 늘었다.

같은 기간 동안 전체 심사 건수에서 이의신청 건수가 차지하는 비율도 0.06%에서 0.07%로 증가했다.

특히, 이의신청이 받아들여진 비율은 2016년 52.1%, 2017년 62.4%, 2018년 54.9% 등으로 해마다 50%를 넘겼다. 진료비 삭감에 대해서 이의신청을 하면 절반 이상은 돌려받을 수 있는 것이다.

심평원 불인정 건에 대해 의료기관이 제기한 소송건수도 최근 3년간(2016~2018년) 총 113건으로 집계됐는데, 소송이 끝난 76건 중 18.4%인 14건에서 의료기관이 승소했다. 이를 합하면 진료비 삭감이 잘못 이뤄진 것으로 인정된 비율은 더 높아진다.

 

이와 관련해 윤일규 의원은 “심평원에서 무작위로 추출한 (조정) 사례 10건을 살펴보면, 복잡한 서류 제출 등 까다로운 행정절차로 인한 경우가 대부분으로, 기재내역 누락, 산정 코드 착오, 진료 상병 누락 등의 사유로 삭감됐다가 이의신청이 받아들여졌다”고 설명했다.

그러면서 “의료기관의 이의신청 건수가 해마다 증가하고, 이의신청 건수 중 절반이상이 돌려받는다는 것은 심평원의 비효율적인 심사체계의 단면”이라고 비판하면서 “요양급여 심사 시스템의 효율적인 개편이 필요하다”고 촉구했다.

 


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