국내 최초로 면역항암제(면역관문억제제)에 대한 사후평가(Real-world data) 결과가 공개된 가운데 연구의 배경과 파장을 두고 다양한 해석이 나오고 있다.
30일, 한국환자단체연합회(대표 안기종)가 ‘허가의약품 효능ㆍ안전 사후평가에 대한 환자의 기대’를 주제로 개최한 제7회 환자포럼 현장에는 면역항암제 RWD를 바라보는 우려와 기대, 불신과 확신이 공존했다.
◇국내 최초 면역항암제 RWD, PD-L1 발현율 기반 급여기준의 합리성 확인
대한항암요법연구회 강진형 회장이 책임연구자로 진행한 이 연구는 전국 20개 기관 1180여명의 (이전 치료경험이 있는) 비소세포폐암 환자를 대상으로 진행됐다.
연구 대상은 시작 시점인 2018년 당시 급여기준에 따라 펨브롤리주맙(제품명 키트루다)는 SPPD-L1 발현율 50% 이상(22C3 테스트 기준), 니볼루맙(제품명 옵디보)은 PD-L1 발현율 10% 이상(SP263 테스트 기준)인 환자들이었다.
연구 결과, 두 약제 모두 실제 진료 환경에서도 무작위 대조 임상(RCT) 3상과 유사한 반응률(ORR)과 반응지속기간(DoR), 무진행생존기간(PFS), 전체생존기간(OS)을 보였다.
아직 PD-L1 발현율에 따른 차이는 아직 공개되지 않았지만, PD-L1 발현율과 주요 지표들이 비례하는 모습을 보였다는 것이 강진형 교수의 설명이다.
따라서 PD-L1 발현율을 기준으로 한 현행 급여기준이 어느정도 합리적이었음을 확인했다는 평가다.
적어도 ‘현재 급여기준에 포함된 환자들이 기대했던 효과를 얻었다’는 측면에서는 급여기준이 합리적이라고 평가할 수 있다는 것.
다만, ‘급여기준에 포함되지 않은 환자’들은 연구 대상이 아니었던 만큼, PD-L1 발현율 50% 혹은 10%라는 수치가 급여기준을 재단하는 도구로 적절한가에 대해서는 의문이 남았다.
◇환자단체 “표적항암제 등 보다 적극적인 활용 필요”
일단 한국환자단체연합회 안기종 대표는 이번 연구가 면역항암제 최초의 리얼월드 연구라는 측면에서 상당한 의미를 부여했다.
과거 혁신 항암제들이 실제 임상현장에서 생존 기간 향상에 기여한 몫이 형편없다는 연구결과가 있었던 만큼, 면역항암제에 존재하고 있는 의문을 해소하는데 있어 가치가 있는 연구라는 평가다.
나아가 그는 향후 면역항암제를 넘어 환자들이 실제 효과에 의문을 제기하고 있는 표적항암제에 대해서도 추가 연구가 필요하다고 제언했다.
아울러 임상 2상 연구 결과만으로 조건부 허가를 받는 약제나, 신속하게 급여 등재가 요구되는 약제들에 대해 신속 등재 후 사후평가로 재평가하는 기전을 활용하면 접근성 향상에도 도움이 될 것이라고 기대를 밝혔다.
◇제약계 “필요한 경우에만 협의 하에 진행해야”
제약업계에서는 이번 연구 결과에 일단 한숨을 돌리는 분위기다.
이번 연구가 데이터의 질을 담보할 수 없는 후향적 연구의 한계로 RCT 만큼의 정확도를 장담할 수 없음에도 불구하고, 자칫 RCT보다 부족하다는 결론이 도출됐을 경우 뜻하지 않았던 논란을 불러 올 수 있었기 때문이다.
이와 관련 한국애브비 김준수 상무는 이번 RWD 연구 결과가 급여기준의 타당성에 힘을 실어준 결과로 평가하면서도, 향후 진행될 RWD는 의학적 미충족 수요(Unmet Needs) 해결에 제한적으로 활용되어야 한다고 지적했다.
엄연하게 RCT에 비해 혼란 변수가 많아 질적인 측면에서 편향성 논란을 벗어나기 어렵다는 지적이다.
희귀질환처럼 충분한 임상연구 데이터를 확보하기 어려운 경우, 의약품의 접근성 향상이나 의료 가이드라인 정립을 위한 의사결정의 근거자료로 활용될 수 있겠지만, RCT를 대체하거나 부인하는 용도로 활용되어서는 안된다는 것.
같은 이유로 RCT와 비교하는 사후평가 연구는 이해당사자와 합의한 경우에 한해 실시해야 한다고 주장했다.
◇심평원 “급여기준 변경ㆍ약가인하 목적 아니다” 해명에도 불안감 여전
현장에 참석한 제약계 관계자들은 면역항암제 사후평가 연구 자체보다 그 배경과 파장에 더 주목했다.
사후평가 결과를 토대로 급여기준을 변경하거나 약가 인하의 근거로 삼을 수 있다는 불신이 강하게 자리잡은 분위기다.
그러나 건강보험심사평가원 박은영 부장은 당장 급여기준을 변경하거나 약가인하에 활용할 계획이 없다고 단언했다.
급여기준 변경과 약가인하는 여러 이해당사자가 합의과정을 거쳐야하는 문제로, 사후평가 연구 하나로 이를 추진하는 것은 실질적으로 맞지 않다는 지적이다.
그럼에도 불구하고 현장에서는 이에 대한 문의가 계속돼 사후평가 연구를 바라보는 제약계의 불편한 감정이 드러났다.
◇RWD 질 높이기 위한 제도적 지원 필요...레지스트리 등 전향적 연구 토대 필요
제약계에서 RWD 연구에 대해 불신하는 가장 큰 이유는 불확실성이 너무 크기 때문이다. RCT와는 다르게 데이터의 질을 담보하기 어렵다는 지적이다.
대한항암요법연구회를 비롯한 전문가 단체에서는 면역항암제에 대해 무분별한 처방을 지양하고 다학제 진료가 가능한 기관에서만 처방해야 한다고 줄기차게 주장해왔다.
어찌보면 이번 연구결과, 급여 기준에 맞는 환자에서 RCT 못지않은 결과를 얻어낸 것은 이들이 그간 수많은 비난 속에서도 신념을 지켜왔던 결과물일 수도 있다.
그러나 모든 의약품들이 면역항암제처럼 양질의 데이터를 담보할 수는 없다. 적절한 대상이 아닌 환자들에게 처방되는 의약품들이 적지 않기 때문.
제약계에서는 이처럼 적절하지 않은 처방이나 올바르게 관리되지 않은 환자에 대한 데이터를 토대로 부정확한 RWD 데이터를 생성, 이를 근거로 RCT보다 효과가 부족하다며 약가인하나 급여기준 변경을 요구할 것을 우려하고 있다.
이와 관련, 강진형 교수는 양질의 RWD를 확보하기 위해 레지스트리 등을 활용한 전향적 연구가 필요하며, 정보수집에 있어 정책적, 제도적 지원이 필요하다고 주문했다.
RWD의 신뢰도를 높이기 위해서는 무엇보다 전향적인 연구가 가능해야 하는데, 개인정보보호법 등으로 인해 정보 수집에 한계가 크다는 지적이다.
또한, 국가와 심평원, 제약계 등 이해당사자들이 모두 재정 부담의 주체가 되어야 하나, 이들로부터 자유로운 독립된 기관에서 연구를 진행해야 객관적인 결과물을 얻어낼 수 있다고 강조했다.
