진료심사평가위원회는 요양기관(의료급여기관)에서 청구하는 진료비용 중 전문의학적 판단이 필요한 요양급여비용(의료급여비용)에 대해 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 심의기구다.
진료비용의 심사 및 평가 등에 대한 전문성과 공정성을 확보하고, 적정진료를 위한 환경을 조성하기 위해 목적으로 설치·운영된다.
현행 ‘국민건강보험법’ 제66조에서는 건강보험심사평가원에 진료심사평가위원회를 두도록 하고 있다.
또한 진료심사평가위원회는 위원장을 포함한 90명 이내의 상근심사위원과 1000명 이내의 비상근심사위원으로 구성하고, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다고 규정하고 있다. 심평원에 따르면, 2019년 9월 기준 진료심사평가위원회 상근심사위원 현원은 72명(전임 33명, 겸임 39명)이다.
진료심사평가위원회 위원은 법에서 정한 결격사유에 해당하지 않으면서 ▲의사(치과, 한의과 포함)면허 취득 후 10년이 지난 사람으로서 의과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람 ▲약사면허 취득 후 10년이 지난 사람으로서 약학대학·의료기관·약국 또는 한국희귀의약품센터에서 종사한 사람 ▲전임강사 이상 경력을 가진 사람으로서 보건의약 관련분야에 10년 이상 종사한 사람 ▲보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 사람 중 보건복지부장관이 심사위원 자격이 있다고 인정하는 사람 중 어느 하나에 해당하는 사람이어야 한다.
상근심사위원은 심사평가원장이 공개경쟁의 방법으로 선발된 사람을 임명하거나 국민건강보험공단 또는 의약계단체에서 추천한 사람 중에서 임명하고, 비상근심사위원은 의약분야별 전문학회, 의약계단체, 건보공단, 소비자단체 및 심평원 이사회가 추천하는 사람 중에서 심평원장이 위촉한다.
심사위원의 임기는 2년이다.
한편, 건강보험심사평가원은 심사의 투명성·책임성을 강화하고 의약계와의 소통 창구를 마련하기 위해 심사분야별 대표위원을 지정·공개하는 ‘전임 상근심사위원 심사 실명 공개’ 제도를 지난 2018년 10월 도입했다.
이에 따라 1차 심사건에 대해서는 요양급여비용명세서별로 해당 심사분야 담당차장 및 대표직원 성명(전화번호 포함)과 대표위원 성명을 ‘요양급여비용(의료급여비용) 심사결과통보서’ 및 ‘원외처방약제비 심사결과통보서’에 기재해 공개하고 있다.
이와 함께 올해 1월부터는 위원회 의사결정 구조 혁신 차원에서 ‘중앙심사조정위원회 개방 운영’, ‘중앙·지역 분과위원회 인력풀 통합 확대 운영’ 등을 추진하고 있기도 하다.
