국민건강보험공단(이사장 김용익, 이하 건보공단)이 약국가 수진자 불일치 지급불능 건에 대한 개선에 나섰다.
대한약사회(회장 김대업, 이하 약사회)는 2일 출입기자간담회를 통해 건보공단이 약국의 요양급여비용 지급불능건에 대한 SMS문자 안내 서비스를 9월 중 제공한다고 밝혔다.
그간 개국가는 지급불능 처리 건에 대해 건보공단 '요양기관 정보마당'에 접속, 일일이 확인해야 하는 고충이 있었고, 지급불능 건이 소수인 경우 재청구를 하지 않고 손해를 감수하는 경우도 있어 개선을 요구해 왔다.
대한약사회 이광민 정책실장(사진)은 "이번 SMS문자 안내 서비스를 통해 회원약국의 요양급여 청구업무가 개선될 것으로 기대한다"라고 전했다.
아울러 약사회는 지급불능 처리 건 중 약국의 과실이 없는 '차상위 자격 취득 관련' 경우에 대한 개선도 함께 요청했다.
주요 지급불능 처리건 3개 ▲건강보험 무자격 기간 진료비 청구(코드 83), ▲차상위 자격 불일치 진료비 청구(코드 84), ▲보험료 체납 후 급여제한자 진료비 청구(코드 87) 중, 건보 무자격자, 보험료 체납자에 대한 정보는 수진자 조회를 통해 확인 가능하다.
그러나 차상위 심사 중 약국을 방문한 환자가 이후 차상위 자격을 취득한 신규 차상위 계층의 경우, 약국은 수진자 자격 조회 등 의무를 다했음에도 불구하고 지급불능으로 처리된다는 것이다.
약사회는 이같은 경우, 자격점검 기준 시점을 조제시점으로 통일하고 공단이 환자에게 과오납부한 본인부담차액분을 직접 정산해야 한다고 건의했다.
예를들어 9월 1일 차상위변경 신청을 한 환자가 7일 차상위 계층을 획득한 경우. 이 환자가 4일 약국을 방문했을다면 약국 수진자 조회에서는 건보가입자로 확인 된다.
여기서 환자가 1만원을 지불해야 한다면, 약국은 환자에게 본인부담금 3천원을 받고 건보공단에 7천원을 청구한다.
그런데 이 환자가 7일 차상위 계층을 획득 했다면 신청일인 1일부터 차상위 자격에 해당되므로 건보공단은 약국의 청구 신청에 대해 수진자 불일치로 인한 지급불능 처리, 반려한다.
약국은 업무상 과오가 없음에도 차상위층 자격점검 기준시점 때문에 재청구를 해야만 하는 상황이 발생하는 것이다.
이에 약사회는 신규 차상위 계층 환자의 경우에도 자격점검 기준시점을 조제시점으로 통일 적용하고, 환자가 약국에 과오납부한 본인부담차액분에 대해서는 건보공단에서 환자에게 직접 정한하는 방안을 마련해야 한다고 설명했다.
약사회에 따르면 건보공단은 해당 건의에 대해 관련 부서와 협의를 거쳐 약사회의 의견을 적극 수용하는 방향으로 검토하고 있는 것으로 알려졌다.
약사회는 "수진자 불일치 지급불능 개선에 대한 공단 측의 긍정적 검토가 진행되고 있는 만큼, 개선결과를 빠른 시일내에 회원들에게 안내할 수 있도록 하겠다"고 전했다.
이어 "회원 약사님들은 처방조제 시 수진자 자격조회를 통해 환자의 건강보험 자격여부를 반드시 확인해 달라"고 당부했다.
