건강보험심사평가원이 요양급여비용 심사 및 이의신청 처리기간을 자주 지키지 않는 것으로 확인됐다. 나름의 이유가 있다지만, 개선이 필요하다는 지적이다.
보건복지부는 산하기관인 건강보험심사평가원(원장 김승택)에 대한 종합감사를 실시하고, 감사결과를 7일 공개했다.
현행 법령에 따르면 심평원은 요양기관이 요양급여 제공 후 청구하는 비용에 대해 심사청구를 받은 날로부터 40일(정보통신망을 통해 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단과 요양기관에 송부해야 한다.
또한, 요양기관은 심평원 처분에 이의가 있으면 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 이의신청을 할 수 있는데, 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 이에 관한 결정을 해야 한다. 단, 부득이한 사정이 있는 경우 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.
그런데 보건복지부가 최근 3년간(2016~2018년) 이뤄진 심평원의 심사처리 기간을 살펴봤더니 법정처리기간을 넘기는 심사 건이 매년 꾸준히 발생했다.
2016년에는 총 13억 9000건의 심사처리 중 약 3500만 건(2.5%), 2017년에는 총 14억 1000건 중 8500만 건(6.1%), 2018년에는 총 14억 3000건 중 1억 건(7.0%)이 법정처리 기간을 넘겼다.
특히 본원의 경우에는 법정 처리기간을 넘긴 심사건수의 비율이 2016년 19.9%, 2017년 89.4%, 2018년 71.7%로 높았다.
최근 3년간 이의신청의 법정처리기간 초과 비율도 2016년 48.0%, 2017년 33.8%, 2018년 53.9%로 나타났다. 이 또한 본원의 법정처리기간 초과 비율(2016년 72.6%, 2017년 67.3%, 2018년 81.2%)이 지원을 상회했다.
심사 및 이의신청 처리가 지연된 이유에 대해 심평원은 종합병원 심사기능 이관과 심사체계 개편 작업 및 심사인력 감소 때문이라는 입장이다.
심평원은 2017년부터 종합병원 심사 업무를 본원에서 지원으로 넘겼는데, 그러면서 2016년까지 종합병원으로부터 접수된 심사물량을 우선처리 해 2017년과 2018년 심사처리가 지연됐다는 것이다.
또, 심사의 전문성·일관성 향상을 위해 주진단 범주별 심사에서 ‘세부 전문과목별 심사’로 업무체계가 개편됨에 따라 이에 대한 직원의 업무 숙지가 필요해 심사가 지연됐다는 이야기다.
하지만 심평원의 이 같은 설명에도 불구하고 보건복지부는 “법정처리기간을 과도하게 초과하는 일이 2년 이상 지속되고 있는 것은 적정하다고 볼 수 없다”며, 심사평가원장에게 “심사 및 이의신청 건이 법정처리기간을 넘기는 일이 없도록 업무를 철저히 하라”고 주문했다.
