현재 추진 중인 신포괄수가제와 관련, 의료계가 여러 문제점을 지적함과 동시에 제도 개선을 요구하고 나섰다.
신포괄수가제 도입이 환자를 위한 혁신적인 신기술 도입을 방해할 수 있다고 주장하면서 제도 도입 시 합리적인 환자분류체계 마련, 원가에 기반한 의약품·의료기기 수가산정 등이 필요하다는 의견이다.
지난 22일 국회의원회관 제2소회의실에서 개최된 ‘의료서비스 지불방식 정책변화와 의료산업 혁신의 지속가능성’ 토론회에선 신포괄수가제에 대한 문제점과 제도 개선을 요구하는 목소리가 높았다.
신포괄지불제도란 입원에서 퇴원까지 발생하는 입원료, 처치료, 약값 등을 묶어서 (비급여 포함) 미리 가격을 정하는 제도로, 2022년까지 5만 병상까지 확대, 기본수가 개선을 위해 요양기관을 확대할 계획을 갖고 있다.
먼저 이날 토론회에서 발제를 맡은 가톨릭대 의과대학 김석일 교수는 ‘신포괄수가제의 환자분류체계’라는 주제발표를 통해 신포괄수가제의 문제점과 개선 방안에 대해 설명했다.
김 교수는 “‘행위별 보상제를 마인드로 유지하는 의료계’라는 의혹이 있는데 포괄수가제를 도입하고 있는 국가에서도 1차 의료기관과 전문의 진료에서 행위별 수가제를 사용한다”며 “가장 좋은 지불제도는 없고, 각 나라의 상황에 따라 적절한 지불제도를 혼용한다”고 밝혔다.
이어 그는 “환자분류체계는 포괄수가제도 및 신포괄수가제도의 지불방식을 결정하는 가장 중요한 시작단계지만, 현재 환자분류체계는 제대로 기능을 발휘하고 있지 못하고 있다”며 “실제로 중증도를 제대로 반영하지 못하고, 임상적 동질성을 신뢰할만한 수준으로 끌어올리지 못하고 있으며, 주진단 체크·합병증·동반질환·중증도를 반영하지 못하고 있다”고 전했다.
제대로 기능을 발휘하지 못하는 환자분류체계의 원인으로 ‘질병분류체계’와 ‘코딩 지침’이라는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “가장 기본적인 환자분류체계 요소 중 하나인 질병분류체계와 코딩지침이 복지부에 없고 통계청에 있다”며 “의료제도는 우리나라 보건의료정책을 담당하고 있는 복지부가 의료계와 상의해가면서 만들어야하는데, 우리나라 신포괄수가제 지침은 통계청에서 만들고, 복지부는 사용만 하고 있다”고 지적했다.
또 그는 “땅값이 비싸고 고가장비가 많은 서울의 대학병원과 그렇지 않은 지방의료원에 같은 지불방법을 쓸 것인지에 대한 고민이 없다. 즉, 자본비용의 상환에 대한 고민을 하지 않았다는 것”이라며 “DRG 시스템의 고질적 문제점인 취약지·희귀질환 적용이 그대로 노출되고 있다. 지방에 분만을 하는 산부인과가 없는 지역이 점차 늘어나고, 현재 200명으로 묶여있는 희귀질환 최소환자 기준은 연간 발생이 200건이 안되는 환자를 모두 같은 군으로 묶는 비논리적인 상황을 연출했다”고 강조했다.
이에 김 교수는 “안정적이고 합리적인 신포괄지불제도를 위한 필수적인 구성요소로는 원가에 기반, 안정적인 환자분류체계, 적정수가 이 세 가지 요소가 충족돼야한다. 현재 제시되고 있는 신포괄수가제는 이 모든 요소를 충족하지 못한 상태”라며 “포괄수가제를 제대로 운영하기 위해 의료계에서 요구한 개선 계획이 있으나, 개별 과제의 선후가 바뀌어 제대로 된 분류체계를 개발할 수 없고, 2022년 이후 개획은 없으며, 이해당사자인 의료계와 협력을 위한 투명성도 없다”고 꼬집었다.
그는 “임기말까지 다음 정권에서라도 쓸 수 있는 제대로된 분류체계를 만들어야한다”고 당부했다.
원주세브란스기독병원 산부인과 이산희 교수는 ‘수술하는 의사가 바라보는 의료서비스 지불 정책’이란 발제를 통해 신포괄수가제의 문제점을 지적했다.
이 교수는 “현행 신포괄수가제는 의료행위는 행위별 단가 100%로 산정하고 약제·치료재료는 행위별 단가의 80% 정도로 산정하고 있어 치료재료의 경우 의료기관 손실이 불가피하다”며 “환자 입장에서도 비포괄항목 약제와 치료재료비의 80%를 부담하도록 해 고가 치료재료 사용 시 환자 부담이 오히려 증가한다”고 말했다.
그는 이어, “기본진료는 포괄수가로 묶고, 진료비 차이를 가져오는 고가서비스와 의사 시술행위 등은 행위별수가로 별도 보상해야 한다”고 전했다.
신의료기술의 원활한 도입을 위해 “수술행위에 대한 전문적이고 체계적인 분석을 통한 타당한 수가 산정, 새로운 치료재료에 대해 비급여 급여화로 전체적인 단가를 낮추려는 것보다 외국기업에 경쟁할 수 있는 국내 의료, 바이오 기업을 정책적으로 지원하고, 새로운 기기 개발 및 사용에 대한 규제를 완화해야 한다”고 주장했다.
강동경희대병원 소화기내과 차재명 교수는 ‘신포괄수가제의 현황 및 의료계 건의사항’을 통해 신포괄수가제에 대한 의료계의 의견을 전했다.
차 교수는“현행 행위별수가제에서는 급여 기준 이외 100/100 환자 부담으로 명시된 의약품의 경우 신포괄수가제에서 포괄(급여)로 분류돼 사용의 제한이 있다”고 지적했다.
이어 의료계의 건의사항으로 ▲비급여 의약품의 관리 및 포괄, 비포괄 분류 공개 ▲비포괄 항목 분류 기준 시 처방변동계수 20% 이상으로 대상 확대(현행 처방변동계수 40% 이상) ▲제품 단위 단가보다는 총 투약기간 및 총 투약비용을 고려한 분류 ▲고가 비급여 첨단바이오 의약품의 제외 기준과 비포괄 분류 건의 ▲희귀의약품의 비포괄 분류(적절한 치료법, 의약품이 개발되지 않는 국내 환자 수 2만명 이하의 질환 치료에 지정) 등을 요구했다.
이어진 패널토의에서도 신포괄수가제도 시범사업을 통해 드러난 문제점을 개선, 제도를 더욱 발전시켜야한다는 의견이 제시됐다.
대한병원협회 서인석 보험이사는 “같은 코드를 가진 질환이라고 해도 의사의 진단이나 환자의 중등도·동반질환에 따라 치료의 방향이 다를 수 있고, 이는 자원소모량도 달라질 수 있다는 의미”라며 “예를 들어 어떤 동일한 질환을 유전성 질환을 가지고 있는 20대 청년, 심근경색·당뇨 등의 과거력이 있는 70대 노인이 앓고 있다고 한다면 같은 질환에, 같은 치료라고 하더라도 중증도에 따라서 발생하는 자원소모량이 다르다”고 밝혔다.
이런 상황을 의사들이 항상 이야기하는 같은 상병이라도 상황에 따라 다르다는 의미라는 게 서 이사의 설명이다.
서 이사는 “지불제도는 많은 보건의료학자들이 연구를 함에도 불구하고 정확하지 않다는 말이 나온다. 하나의 질환에 대해 치료법에 대한 것을 중증도 분류를 5개로 하든, 10개로 하든 필드에선 하염없이 부족할 수 있다”며 “신포괄수가제가 일산병원이나 시도의료원에서 발생한 질환을 대상으로, 비용지불 정책이 결정돼 있을 것. 해당 병원군에 없던 환자들을 신포괄수가제에 대한 지불제도로 쓴다면 지불 정확성이 떨어진다”고 전했다.
이어 그는 “신포괄수가제는 계속 발전해야하는 제도로, 지불 정확성을 위해서 자료를 내는 병원에 대한 공정성, 객관성이 있어야한다”며 “지불 제도를 전체 병원 단위에 제공하려면 지금 신포괄수가제의 지불제도보다는 좀 더 혁신적인 검토가 필요하다”고 지적했다.
보건복지부 이중규 보험급여과장은 “신포괄수가제로 인해 의료의 질이 떨어질 수 있다는 의견이 많지만, 신포괄수가제 시범사업에 참여하는 대학병원 교수들이 의료의 질이 낮아지는 걸 전제로 이 제도를 도입했다고 생각하지 않는다”며 “정부 입장에서도 당혹스러웠던 점은 신포괄수가제 시범사업에 대학병원들이 이렇게까지 참여할 거라고 생각하지 않았다. 이는 정부로서도 상당히 의야한 부분”이라고 밝혔다.
이 과장은 “많은 분들의 생각이 신포괄수가가 신의료기술 도입 저해가 되지 않는가일텐데, 신의료기술 도입과 관련된 부분에서 정부가 핵심적으로 보는 지표는 의료서비스의 퀄리티가 떨어지지 않고, 환자 치료에 있어 아웃컴이 떨어지지 않는 것”이라며 “병원들이 이를 지키지 않으면 우리나라 의료시장에선 도태될 수밖에 없다. 실질적으로 의료서비스 질에 필수적이라면 쓸 수밖에 없을 것이고, 필수적이라면 보상을 할 수밖에 없다”고 전했다.
이어 그는 “건강보험 체계를 유지하면서 환자에 대한 서비스가 떨어지기 바라는 건 절대로 아니다”며 “지금까지 수가 체계 측면에서 행위별 내에 포함돼 있는 치료재료가 적정하게 보상되지 못한 것 때문에 최근에 감염과 관련된 부분에서 의료기기 별도 보상에 대한 부분을 별도로 진행하고 있다”고 지적했다.
치료재료를 별도보상 해주는 이유가 일단 한시적으로 산정해놓고 나중에 행위로 넣기 위한 것으로, 현재 비포괄 80% 영역에 있는 약제/치료재료는 점차 행위로 편입돼 포괄 영역에 들어오게 될 거라는 게 이 과장의 설명이다.
이 과장은 “정책가산은 제대로 된 원가산정이 이뤄지지 않은 상태에서 이를 보정하기 위해 책정한 것”이라며 “앞으로 제대로 된 원가 산정이 이뤄진다 하더라도 일정 부분은 정책가산을 남겨야 하지 않는가에 대한 고민을 하고 있다”고 덧붙였다.
