건강보험심사평가원이 현지조사 제도 개선에 나섰다. 지금보다 합리적인 의뢰·선정 및 행정처분 기준을 모색하겠다는 계획이다.
병·의원, 약국 등은 건강보험가입자에게 제공한 서비스의 대가를 보험당국에 청구한다. 보건복지부가 실시하는 현지조사는 요양기관이 청구해 국민건강보험공단이 지급한 급여비가 정당하게 이뤄졌는지를 확인·조사하는 과정이다. 심사평가원은 현지조사의 대상기관 선정, 조사 실시, 정산심사, 행정처분, 의견청취·사후관리 등 업무 전반을 지원하고 있다.
이러한 현지조사 제도를 놓고는 개선이 필요하다는 목소리가 꾸준히 제기돼왔다.
지난해 국정감사에서도 전체 진료비 액수가 큰 대형병원은 부당청구액이 수 십 억 원에 달함에도 부당이득 환수 외에 현지조사·행정제재와 같은 처분은 받지 않는 사례가 있다는 지적이 나왔다.
이는 전체 진료비 중 부당청구액이 차지하는 비중을 기준으로 현지조사 및 행정제재 대상기관을 선정하고 있는 현행 제도에서 비롯된 것이다. 현지조사는 사회적 이슈, 부당청구 행태 개선 목적, 조사의 시급성 등을 고려해 부당청구의 규모·정도와 관계없이 실시할 수 있다. 하지만 추정 부당금액과 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 선정하는 것이 원칙이다.
이와 관련해서는 심사평가원 급여조사실도 “현행 현지조사는 월평균 부당 금액, 부당비율이 처분기준에 해당하는 경우 의뢰·선정된다”며 “조사 결과에 따라 업무정지 등 행정처분이 실시되는데 부당금액이 상당함에도 급여 규모가 큰 경우 현지조사 대상에 선정되지 않아 처분이 제외되는 문제가 발생한다”고 설명했다.
현행 기준에 따르면 총 요양급여액 대비 부당금액의 비율(부당비율)이 최소 0.5% 이상은 돼야 현지조사 의뢰·처분이 이뤄진다. 예를 들어 A 종합병원이 부당청구로 지급받은 요양급여비가 24억 원에 이르더라도 병원의 건강보험 진료비 총액이 5000억 원이라면 조사대상에서 제외될 수 있는 것이다.
심평원은 이 같은 문제를 개선코자 현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구용역을 추진하기로 했다. 오는 26일(수)까지 용역 입찰 등록을 마감한 후 연구기관이 정해지는 대로 총 1억 원을 들여 6개월간 제도개선 방안을 모색한다는 계획이다.
심평원은 이번 연구를 통해 요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등을 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰 기준을 마련할 생각이다. 아울러 부당의 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안한 현지조사 대상 선정 기준도 제시할 방침이다.
이밖에도 심평원은 종별 및 청구금액 등에 따른 행정처분 기준 개선방안도 마련한다는 계획이다. 특히, 가치 기반·경향 심사 등 심사체계 개편, 현지조사 및 자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대한 제재조치 강화 방안도 마련할 것으로 보인다.
