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정책
심평원, 진료비통계지표 ‘이원화’ 추진‘요양급여 현황’ 추가...의료현장 진료행태 파악 목적
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발행 2019.06.19  06:21:33
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건강보험심사평가원이 의료현장 진료행태 파악 등을 위해 진료비통계지표를 ‘이원화’하겠다고 밝혔다.

심사평가원 허윤정 심사평가연구소장(사진)은 18일 출입기자협의회와 가진 간담회를 통해 앞으로 진료비통계지표를 ‘진료비 심사실적’으로 대체하고, 여기에 ‘건강보험 요양급여 현황’ 자료를 추가로 발표할 예정이라고 말했다.

그동안 심평원은 진료비 심사실적을 집계해 분기, 반기, 연도별 ‘진료비통계지표’를 발표해왔다. 진료비통계지표를 통해서는 건강보험재정으로 쓰인 진료비 규모를 요양기관종별, 월별, 시도별, 의원 표시과목별, 연령별 등으로 살펴볼 수 있다. 심사실적 추이 관찰도 가능하다.

그런데 진료비통계지표는 환자가 실제로 진료 받은 시점의 통계가 아니다. 진료일과 상관없이 청구-접수-심사 과정을 거쳐 심사처리가 완료된 시점을 기준으로 산출한 통계다. 때문에 건강보험 진료비 경향을 가장 빠른 시점에서 파악할 수 있다는 장점이 있지만 의료현장의 진료행태 파악이 어렵다는 단점도 있다.

예를 들어 2019년 2분기 진료비통계지표에서 나타난 한방병원·한의원 심사실적이 1분기보다 크게 상승했다고 이를 4월 8일부터 건강보험이 적용된 추나요법의 영향이라고 해석할 순 없다. 진료비통계지표는 주로 1~2개월 과거 진료시점의 통계이기 때문이다.

그럼에도 불구하고 그동안 심평원이 심사완료일 기준으로 통계를 낸 것은 정확성·안정성 때문이다. 이와 관련해 김현표 빅데이터실장은 진료비 청구 소멸시효는 3년이기 때문에 실제로 진료 받은 시점을 기준으로 완벽한 데이터를 뽑으려면 3년은 지나야 한다고 설명했다.

하지만 허윤정 소장은 “진료비통계지표는 가장 신속하게 낼 수 있는 데이터이긴 하지만 (제도 및 정책 변화의 영향 등을) 좀 더 명확하게 살피기 위해서는 변화가 필요하다”면서 “지속적·반복적으로 제기될 수 있는 문제이기 때문에 이원화를 결정하게 됐다”고 밝혔다.

심평원이 추가로 발표하게 될 ‘건강보험 요양급여 현황’은 ‘진료비 심사실적(舊 진료비통계지표)’보다 공개시점이 4개월가량 늦어질 것으로 보인다. 상반기 진료비 심사실적이 9월에 공개된다면 상반기 건강보험 요양급여 현황은 다음해 1월에 발표되는 식이다.

이에 대해 김현표 실장은 “과거 경향을 살펴보면 실제 진료일로부터 4개월 지나면 입원진료비는 98% 이상, 외래진료비는 99% 이상 청구·심사 된다”고 이유를 설명했다.

허윤정 소장은 과거 실적까지 포함된 ‘진료비 심사실적’과 해당기간 진료실적만 반영한 ‘요양급여 현황’을 함께 내놨을 때 일반국민이 혼동할 가능성도 있다는 목소리에 대해서는 “7월에 2018년 진료비통계지표를 발표한 이후 두 자료 사이의 갭을 어떻게 명확하게 할 것인지 고민할 생각”이라고 말했다.

한편, 2018 진료비통계지표는 예년보다 발간일이 미뤄지며 아직까지 발표되지 않고 있다. 이에 대해 심평원은 “진료비통계지표자료와 진료일 기준 자료를 비교·확인하고 점검하는 절차를 거치는 과정에서 진료일 기준 통계자료의 확인시점 때문에 늦어지고 있다”며 “최종 비교·점검 후 7월중 공개할 예정”이라고 덧붙였다.

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의약뉴스 신승헌 기자  |  ssh@newsmp.com
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