NOAC(非 비타민K 경구용 항응고제) 처방 확대에 따라 임상 현장에서는 비판막성 심방세동(NVAF) 환자군 내에서 세분화된 가이드라인에 대한 요구가 지속되는 가운데, 각 NOAC 제제별로 고위험군 심방세동 환자를 대상으로 안전성을 확인하는 연구들이 활발하게 진행되고 있다.
이 가운데 신장애는 고령과 고혈압, 당뇨 등 심방세동과 공동의 위험인자를 갖는 동시에 심혈관 사건과 출혈 위험을 증가시킨다는 점에서 NOAC 제제를 평가하는 지표로 평가되고 있다.
이에 대해 고려대학교안암병원 순환기내과 최종일 교수는 자렐토(성분명 리바록사반)가 와파린 대비 우월한 결과를 보인다는 연구결과가 있다고 설명했다.
◇신장 기능, NOAC 배설에 영향
최종일 교수는 먼저 NVAF 환자 중 크레아티닌 청소율 50mL/min 미만의 중등도 신장애 환자 비율은 약 20% 가량에 달한다고 설명했다.
이 같은 신장애 동반 NVAF 환자가 문제가 되는 것은 NOAC 제제들이 신장을 통해 배설되기 때문에 신기능에 문제가 있으면 혈중 약물 농도가 높아지고, 따라서 출혈 위험도 높아지게 된다는 점이다.
달리 말하면 신장애를 동반한 NVAF 환자들은 색전증의 위험을 갖고 있는 동시에 출혈 위험도 높다는 것.
실제로 여러 가이드라인에서는 NOAC 처방 환자들에게 지속적으로 신기능 평가를 실시해야 한다고 명시하고 있다.
대한부정맥학회 진료지침에서도 NOAC 복용 환자들은 최소 1년 간격으로 신기능에 대한 평가를 하고, 이미 신기능 저하가 발생했거나 고령 환자, 다양한 동반질환이 있는 환자는 짧은 기간의 신기능 검사가 필요하다는 내용이 포함돼있다.
최종일 교수는 “신장질환이라고 하면 크레아티닌 청소율 50mL/min 미만, 30mL/min 이상을 중등도라고 얘기한다. 여기까지는 약제 사용에 문제가 없다”면서 “30mL/min 미만, 15mL/min 이상의 경우 약제에 따라 차이가 있지만 일부 약제는 사용 금기로 돼있고, 일부 약제는 용량을 줄여서 사용하도록 권고하고 있다”고 설명했다.
아울러 “15~29mL/min인 경우 임상적 데이터 자체가 제한적이기 때문에 주의해서 사용을 권고한다”며 “15mL/min 미만인 경우는 금기로 돼있다”고 덧붙였다.
◇자렐토, 와파린 대비 우월성 입증
앞서 언급한 출혈 위험 등의 이유로 최종일 교수는 신장애 동반 NVAF 환자의 치료에 있어 자렐토가 유리하다고 제시하기도 했다.
현재 국내에 출시된 4가지 NOAC 제제들은 모두 임상 디자인이 다르고 헤드 투 헤드 임상이 아니었기 때문에 직접 비교를 통한 우위를 판단하기는 어렵다.
하지만 와파린과 비교한 연구에서는 자렐토가 더 나은 결과를 보였다는 것.
기본적으로 와파린은 신장에 칼슘 축적을 유발하기 때문에 신장애 환자에 있어 NOAC이 와파린보다 유리하다.
주목할 만한 부분은 NOAC 제제 중 와파린 대비 주요 신기능 저하 마커에서 우월성을 입증한 것은 자렐토 뿐이라는 점이다.
최종일 교수는 “후향연구에서 신기능 저하 마커들을 살펴본 결과 혈중 크레아티닌 레벨이 두 배가 되는 비율과 급성으로 신기능 손상이 오는 경우, 신사구체여과율 30% 이상 감소비율에 있어 자렐토가 와파린 대비 모두 우월한 결과를 보였다”며 “신기능 저하 환자를 대상으로 한 연구 중 3가지 모두에서 효과를 보인 것은 자렐토 뿐”이라고 말했다.
이어 “신기능 환자에서 사용하는데 어려움이 있지만, 실제 신장 자체를 악화시키는데 있어 와파린 대비 보효효과가 있다는 게 나온 연구결과”라며 “자렐토의 경우 3가지 모두에서 효과가 있어 신기능 보호효과 측면에서는 장점이 되지 않을까 생각한다”고 덧붙였다.
