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<88>이의신청(건강보험 권리구제Ⅰ)
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발행 2019.05.17  17:28:09
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국민건강보험공단은 건강보험료, 건강보험 가입자 및 피부양자의 자격관리, 진료비 환수 등에 관한 처분을 한다. 또한, 건강보험심사평가원은 진료비 심사, 요양급여의 적정성 평가 등을 수행하고 있다.

이에 불복하는 건강보험 가입자 및 피부양자, 요양기관은 결정을 내린 기관에 대해 처분을 취소하거나 변경해 달라고 신청할 수 있다.

현행 건강보험법 제87조에서는 이 같은 가입자·피부양자, 요양기관의 이의신청 권리를 명시하고 있다.

특히 건보법에서는 심사평가원이 행한 심사 및 평가에 대해서는 국민건강보험공단도 이의신청을 할 수 있다고 규정했다. 이에 따라 보험자인 건보공단은 요양기관이 청구한 진료비에 대한 심평원의 인정처분에 심사착오·누락 등이 있다고 판단되면 근거자료를 제시하며 해당 급여비용의 조정을 요구한다.

건보공단과 심평원에 대한 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 해야 한다. 하지만 처분이 있음을 안 날부터 90일이 지나지 않았더라도 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 이의신청을 제기할 수 없다. 다만, 정당한 사유로 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 신청할 수 있다.

이러한 일반적 절차가 적용되지 않는 경우도 있다.

현행 건보법 제48조에 의하면 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부를 확인해달라고 심평원에 요청할 수 있다.

이러한 ‘요양급여 대상 여부 확인’에 대해 요양기관이 이의신청을 하려면 확인 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 해야 한다. 즉, 병·의원 등이 환자에게 비급여항목으로 징수한 비용을 심평원이 ‘급여로 청구했어야 했다’고 통보했을 때 요양기관이 이에 불복한다면, 확인 결과를 통보받은 날부터 한 달 이내에 이의신청을 해야 한다.

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의약뉴스 신승헌 기자  |  ssh@newsmp.com
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