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심혈관질환 동반 당뇨병엔 SGLT-2 iㆍGLP-1 RA대한당뇨병학회 가이드라인 개정...“입증된 약제” 권고
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발행 2019.05.13  06:24:47
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당뇨병치료제의 CVOT(Cardiovascular Outcomes Trial, 심혈관계 영향 연구) 데이터들이 국내 가이드라인에 대거 반영됐다.

이에 따라 심혈관 질환에 이점이 확인된 일부 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체들이 주목을 받을 것으로 보인다.

앞으로 CVOT 데이터가 추가적으로 발표되면 가이드라인을 업데이트 할 수도 있다는 것이 학회 측의 입장이다. 다만, 한국인을 대상으로 한 임상데이터가 부족한 것은 아쉽다는 평가다.

◇죽상경화성 심혈관질환 동반 당뇨병 환자, ‘심혈관 질환 예방효과 입증된 약제’ 권고
11일 경주화백센터에서 진행된 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서는 예정대로 '2019 당뇨병 진료지침(제6판)‘이 공개됐다.

특히 이번 진료지침은 약물요법 부분에서 주목할만한 변화가 있었다. CVOT 데이터가 축적되면서 죽상동맥경화성 심혈관질환 동반 당뇨병 환자에 대한 진료지침이 추가된 것.

경구제에서는 SGLT-2 억제제가, 주사제에서는 GLP-1 유사체가 권고됐는데, 그 중에서도 심혈관질환 예방효과가 ’입증된 약제‘를 선택하라는 것이 진료지침이다.

주석에서는 해당 약제로 SGLT-2 억제제 가운데 엠파글리플로진(자디앙, 베링거인겔하임ㆍ릴리)과 다파글리플로진(포시가, 아스트라제네카), GLP-1 유사체에서는 리라글루타이드(빅토자)와 세마글루타이드(오젬픽, 이상 노보노디스크)를 꼽았다.

구체적으로 진료지침은 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우 엠파글리플로진이 심혈관사망, 모든 원인에 의한 사망과 심부전으로 인한 입원 감소 효과를, 다파글리플로진은 심부전으로 인한 입원 감소 효과를 보여주었다고 평가했다.

GLP-1 유사체 중에서는 리라글루타이드만이 모든 원인과 심혈관질환에 의한 사망을 유의하게 줄였고, 세마글루타이드만이 비치명적 뇌졸중을 유의하게 감소시켰다고 밝혔다.

특히 다양한 메타분석 결과를 소개하며 계열의 심혈관질환 보호효과를 강조한 SGLT-2 억제제와는 달리 GLP-1 유사체에 대해서는 메타분석에서 확인된 계열의 보호효과와는 별개로 이를 GLP-1 유사체에 일반화 시키는 것에는 의문점이 있다고 언급했다.

◇CVOT 축적, 가이드라인 업데이트 가능성 열어둬
SGLT-2 억제제는 다파글리플로진의 CVOT 데이터(DECLARE)는 심혈관 질환을 겪은 환자들을 대상으로 2차 예방의 효과를 확인했던 엠파글리플로진의 CVOT 데이터(EMPA-REG)와는 달리 심혈관질환 이력이 없는, 1차 예방을 목적으로 한 환자들이 포함됐다.

그러나 이번 진료지침에는 이에 대해서는 언급하지 않았다. 대상이 ’죽상경화성 심혈관질환을 동반한 환자‘로, 이미 2차 예방을 전제로 하고 있기 때문.

다만, 2차 예방 환자에서의 효과를 포함한 DECLARE 하위분석 결과는 최근에 발표돼 반영되지 않은 것으로 알려졌다.

CIRCULATION지에 게재된 DECLARE 하위분석에 따르면, 다파글리플로진 역시 심혈관질환 이력이 있는 환자에서 위약군에 비해 주요심혈관계사건(MACE)이나 심혈관질환으로 인한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 감소에 있어 더 큰 차이를 보이는 것으로 나타났다.

이처럼 최근 들어 임상적으로 의미 있는 CVOT 데이터들이 많이 발표되고 있어, 연내 진료지침의 부분개정 가능성도 열려있다는 것이 학회측의 설명이다.

◇1형 당뇨병 최초 경구용 치료제 예측 빗나가
한편, 이번 진료지침에서는 제1형 당뇨병에서도 GLP-1 유사체와 SGLT-2 억제제의 가능성이 있음을 소개했다.

GLP-1 유사체 중에서는 리라글루타이드나 엑세나타이드(바이에타, 아스트라제네카)가, SGLT-2 억제제 중에서는 카나글리플로진(인보카나, 얀센)이나 엠파글리플로진, 다파글리플로진, 인슐린에 추가할 경우 추가적인 혈당강하효과와 함께 체중감소 효과도 확인됐다는 것.

뿐만 아니라 SGLT1/2 억제제인 소타글리플로진(진퀴스타, 사노피)도 인슐린에 추가할 경우 체중 및 당화혈색소 감소 효과가 있으나 SGLT-2 억제제와 마찬가지로 케톤산증 빈도 증가가 나타났다고 부연했다.

아울러 소타글리플로진이 미FDA에서 제1형 당뇨병환자에 사용허가 여부를 심사 중으로, 허가를 획득하면 제1형 당뇨병 최초의 경구약제가 될 수 있다고 언급했다.

그러나 최근 미FDA는 소타글리프로진의 허가 신청을 반려했다. 반면, 유럽집행위원회는 제1형 당뇨병에 소타글리플로진에 앞서 다파글리플로진을 허가했다.

가이드라인의 예상과 달리 다파글리플로진이 제1형 당뇨병 최초의 경구약제가 된 것으로, 학회 측으로서는 머쓱한 상황이 됐다.

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의약뉴스 송재훈 기자  |  sjh1182@newsmp.com
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