죽상경화성 심혈관질환(이하 ASCVD)은 동맥혈관의 내막에 콜레스테롤 찌꺼기가 쌓여 염증이 생기는 질환으로, 학계에서는 ASCVD를 콜레스테롤 질환으로 보고 있다.
1994년 4S 임상연구에 따르면 콜레스테롤 수치가 높은 사람 4444명을 대상으로 치료를 진행한 결과 약물 치료를 통해 콜레스테롤 수치를 낮추면 질환의 증상이나 심근경색, 뇌졸중으로 인한 사망률이 개선되는 것이 확인됐던 것.
이 같은 상황에 대해 서울아산병원 심장내과 이철환 교수는 “조기부터 적극적인 LDL-C 관리를 통해 혈관을 오랫동안 건강하게 유지하면서 ASCVD를 예방하는 방향으로 패러다임이 변화해야 한다”고 말했다.
◇고위험군 환자 LDL-C 관리 ‘불충분’
이철환 교수는 먼저 우리나라는 물론 전 세계적으로도 심혈관질환 고위험군 환자에서 LDL-C 관리가 충분히 이뤄지 않고 있다는 생각을 밝혔다.
현재 고위험군 환자에서 LDL-C 관리에 쓰이는 고용량 스타틴은 LDL-C 수치를 약 60% 가량 낮출 수 있지만, 고용량 스타틴 사용을 꺼리는 경우가 많기 때문이다.
이 교수의 설명에 따르면 고위험군 환자 중 LDL-C 수치를 70mg/dL 이하로 관리하고 있는 환자는 약 30% 정도에 불과하며, 100mg/dL 이하로 관리하는 환자도 50% 수준에 그치고 있다.
적극적인 LDL-C 관리가 필요함에도 고용량 스타틴 사용을 꺼리는 것은 스타틴 용량이 증가할수록 부작용 가능성이 함께 증가해 한계를 보이고 있는 것이다.
스타틴 대신 에제티미브를 사용할 수도 있지만, 단독으로 사용시에는 LDL-C 수치를 15~20% 정도밖에 낮추지 못하기 때문에 스타틴과 병행 처방이 필요하다.
그럼에도 불구하고 LDL-C 수치를 충분히 낮추지 못하는 환자에 대해서는 PCSK9 억제제를 사용하는 방법이 있다.
PCSK9 억제제는 LDL 수용체를 분해하는 PCSK9을 억제해 LDL 수용체가 증가하고, 이를 통해 LDL 제거가 활성화되도록 하는 약물로, LDL-C 수치를 최대 75%까지 강하는 효과를 보이기도 했다.
이 같은 상황에 대해 이철환 교수는 “스타틴 치료 이후에도 LDL-C 목표 수치에 도달하지 못하는 초고위험군 환자나 근육통, 간 수치 증가 등 부작용으로 인해 목표치에 도달할 만큼의 스타틴 용량을 복용하기 어려운 환자에게는 PCSK9 억제제를 권고하고 있다”고 전했다.
◇PCSK9 억제제, 효과 좋지만 급여에는 한계
이철환 교수는 실제 자신이 치료 중인 환자를 통해 PCSK9 억제제의 효과를 설명했다.
해당 환자는 가족성 고콜레스테롤증 환자로 20년 전 스텐트를 삽입한 뒤 오른쪽 혈관이 막힌 상태였고, 나머지 혈관도 상태가 좋지 않았으며, 에제티미브를 사용해도 LDL-C 수치가 170mg/dL를 넘어가고 있었다.
이 환자에게 PCSK9 억제제인 레파타(성분명 에볼루쿠맙)를 투여한 결과 LDL-C 수치가 70% 이상 감소해 53~56mg/dL까지 낮아지는 결과를 확인했다는 것.
이 교수는 “이처럼 기존에 더 이상 사용할 치료제가 없었던 환자들에게 PCSK9 억제제는 구세주와도 같다”고 표현했다.
그럼에도 불구하고 PCSK9 억제제는 아직까지 높은 약가와 보험 급여의 한계로 처방이 극히 제한적으로 이뤄지고 있는 현실이다.
이철환 교수는 “질환이 심각한 사람의 경우 PCSK9 억제제를 사용할 것을 권하며, 특히 FOURIER 임상에서 치료 대상 환자였던 ASCVD 고위험군 환자들에서도 사용이 확대될 필요가 있다”고 말했다.
이어 “과거에는 더 이상의 치료 방법이 없어서 치료를 포기했지만, 지금은 좋은 치료제가 있는데 치료제를 사용하지 못한다면 매우 안타까운 일”이라며 “향후 보험 기준 확대 등을 통해 접근성도 좋아져서 많은 환자들이 PCSK9 억제제의 혜택을 누릴 수 있기를 바란다”고 덧붙였다.
끝으로 “국내 동형접합 가족성 고콜레스테롤증 환자는 극히 소수에 불과하다”며 “ASCVD를 경험한 환자들에서 PCSK9 억제제 치료 시 ASCVD를 예방해 가져오는 사회경제적 혜택이 확인된다면, 급여 확대가 가능할 것이라고 생각한다”고 전했다.
