“이제 우리도 글로벌 가이드라인을 따를 수 있게 됐다.”
에자이의 혈액암 치료제 심벤다(성분명 벤다무스틴)가 국내 출시 7년 만에 건강보험 급여목록에 등재됐다. 대상은 소포림프종과 만성림프구성 백혈병이다.
이에 따라 그동안 빈크리스틴이 포함된 R-CHOP이나 R-CVP 요법에 의존해야 했던 소포림프종 환자들이 보다 편한 BR요법(심벤다+리툭시맙)을 적극적으로 활용할 수 있게 됐다.
의료진들 역시 이미 해외에서 1차 요법으로 자리잡은 BR요법을 국내에서도 부담없이 활용할 수 있게 됐다며 반기고 있다.
소포림프종은 10년 생존률이 70%에 달할 정도로 예후가 좋지만, 언제나 재발을 염두에 둬야 하는 질환인 만큼, 내약성이 우수해 환자들이 일상생활을 영위하는데 보다 도움을 줄 수 있는 BR요법에 기대가 크다는 것.
의약뉴스는 세브란스병원 혈액내과 김수정 교수를 만나 소포림프종에 있어 BR요법의 가치를 들어봤다.
◇소포림프종, 예후 좋지만 완치를 말하긴 어려운 질환
벤다무스틴(심벤다)+리툭시맙 병용요법(이하 BR요법)의 급여 대상인 소포림프종은 대표적인 혈액암인 비호지킨림프종 중에서도 상대적으로 예후가 좋은 저등급 비호지킨림프종에 속한다.
그러나 치료 완료 후 오랜 시간이 경과했더라도 재발에 대한 경계심을 늦출 수 없는 질환이기도 하다.
이와 관련, 김수정 교수는 “혈액암인 비호지킨림프종은 아형이 다양한데, B-세포 림프종이 가장 많은 비중을 차지하는데, 국내에서는 미만성 거대B세포 림프종(Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL) 환자가 가장 많고, 그 다음으로 변연부림프종 (Marginal Zone Lymphoma, MZL), 소포림프종(Follicular Lymphoma, FL) 순으로 많다”면서 “대부분의 전향적 임상연구에서 소포림프종 환자의 5년 생존율은 80% 이상을 상회하고, 10년 생존율도 70% 이상으로 보고될 만큼 다른 공격적인 림프종에 비하여 예후가 좋다”고 소개했다.
그러나 “소포림프종 환자의 약 30% 이상이 재발해 2차 치료를 필요로 한다”면서 “소포림프종 저위험군 환자는 무진행 생존률(PFS)이 길기 때문에 치료 완료 후 5년 이상이 경과되어도 최소 6개월에서 1년 간격의 추적 검사가 권유된다”고 강조했다.
실제로 임상 현장에서는 치료 완료 후 15년이 지나서 재발하는 환자들도 만나게 된다는 것이 김 교수의 설명이다.
이러한 이유로 김 교수는 “아직 소포림프종은 ‘완치가 가능한 질환이다’ 라고 확답하기에는 어려운 상황”이라고 설명했다.
◇BR, 환자들이 치료하기 편한 요법
NCCN 및 ESMO를 비롯해 해외 주요 가이드라인에서는 이미 BR요법을 소포림프종에 1차로 권고하고 있다.
하지만 국내에서는 출시 이후 7년이 지난 2017년에야 적응증을 획득했고, 지난해 9월 건강보험 급여목록에 등재됐다.
소포림프종 치료에 R-CHOP(리툭시맙+사이클로포스파마이드+염산 독소루비신+황산 빈크리스틴+프레드니솔론)이나 R-CVP(리툭시맙+사이클로포스파미드+빈크리스틴+프레드리솔론) 요법을 활용해왔다.
간혹 이로 인해 사전신청이라는 까다로운 절차를 거쳐 BR요법을 처방받은 환자들도 있었지만, 그 수는 많지 않았다.
김 교수는 “R-CHOP은 환자 연령대가 낮아 약제 내약성이 좋거나, 젖산탈수소효소(LDH) 수치가 높아 종양부담(tumor burden)이 클 것으로 예상되는 환자에게 주로 사용했다”면서 “고령이거나 당뇨병 등의 동반질환이 있는 환자에게는R-CHOP보다는 R-CVP를 주로 사용했다”고 설명했다.
이 가운데 “R-CHOP은 G-CSF(granulocyte colony-stimulating factor, 백혈구 조혈 촉진인자) 사용이 대부분 수반되어야 한다는 단점이 있으며, R-CVP은 G-CSF 치료가 필요한 경우가 많지 않아 고령 환자에서도 사용 가능하나 말초신경병증 발생률이 높다는 단점이 있었다”고 지적했다.
또한 “두 치료법 모두 스테로이드가 포함되는데 당뇨가 있는 환자는 스테로이드 성분으로 인해 항암치료 기간 동안 혈당 조절에 어려움 겪을 가능성이 있다”면서 “만약 당뇨 조절이 잘 되지 않는 상태의 환자라면, 스테로이드가 포함되지 않은 요법인 BR요법이 적절한 치료법이 될 수 있다”고 소개했다.
특히 김 교수는 “BR요법은 기존 표준요법인 R-CHOP이나 R-CVP 대비 환자들이 치료하기 편하다”면서 “BR요법은 기존 치료법과 비교해 호중구감소, 구역·구토, 말초신경병증 등의 부작용 비율이 낮고, 특히 고령환자 치료 시 이점이 많아 급여 이전에도 처방한 경험이 있다”고 말했다.
◇BR, 기존 치료법 대비 내약성 우수하고 효과도 좋아
환자와 의료진이 모두 BR요법의 급여를 반기는 가장 큰 이유는 뛰어난 내약성에 있다. R-CHOP의 단점인 호중구감소증이나 R-CVP의 단점인 신경병증 등의 발생률이 낮다는 것.
이와 관련 김 교수는 “해외 유수의 가이드라인에서 소포림프종 1차 치료에 BR요법을 권고하고 있다”면서 “항암화학요법을 결정할 때에는 치료 효과와 부작용이 가장 중요한 선택 요인인데, 심벤다의 주요 임상연구인 StiL 임상연구에 따르면 BR요법 치료군이 R-CHOP 치료군에 비해 호중구감소증 발생 위험이 낮았다”고 밝혔다.
특히 “발열성 호중구 감소증이 발생할 경우 입원 치료가 꼭 필요한데 이는 환자에게 부담이 된다”며 “BR요법은 호중구 감소증 외에도 신경병증 등의 부작용 위험이 낮아 부작용으로 인한 추가 치료 필요성이 낮다는 것이 장점”이라고 강조했다.
실제로 Stil 연구에서 BR요법은 R-CHOP 요법과 비교해 호중구감소증으로 인한 G-CSF(granulocyte colony-stimulating factor, 백혈구 조혈 촉진인자) 사용 비용을 절감할 수 있는 것으로 확인됐다.
호중구감소증은 림프종 항암치료 중 흔히 발생하는 부작용으로, 발열과 감염을 막기 위해 항암치료와 별개로 G-CSF와 항생제를 투여해야해 치료기간의 장기화 및 치료비용 증가를 야기한다.
반면 BR요법 투여군은 호중구감소증 발생으로 인한 G-CSF 제제 사용 빈도가 R-CHOP 투여군 대비 5배 이상 낮아(4% VS 20%) 높은 비용효과성이 뛰어난 것으로 나타났다.
뿐만 아니라 BR요법은 치료 효과에 있어서도 무진행생존기간(PFS)이나 다음 치료까지의 시간(TTNT), 무사건생존률(EFS) 등에서 기존 치료법보다 우월한 결과를 도출했다.
김 교수는 “앞서 언급한 StiL 임상연구에 의하면, BR요법 치료군과 R-CHOP 치료군의 전체 반응률(ORR)은 비슷한 수준이나 무진행 생존률(PFS)은 BR요법 치료군에서 2배 이상 길었다”면서 “또한 다음 림프종 치료까지의 시간(TTNT)도 BR요법 치료군에서 유의하게 연장됐다”고 소개했다.
이어 “PFS와 TTNT가 길다는 것은 환자들이 일상생활을 더 오래 영위할 수 있다는 것을 의미하기 때문에 큰 장점”이라며 “환자들은 항암치료를 쉬는 동안에 항암치료로 인해 저하된 체력을 정상 수준으로 회복할 수 있다”고 강조했다.
◇BR 급여로 글로벌 가이드라인 따를 수 있게 돼
김 교수는 BR요법에 대한 급여가 국내에서도 소포성림프종 1차 치료에 BR요법을 사용하는 글로벌 가이드라인에 발맞춰 갈 수 있게 됐다는 측면에서 의미가 있다고 평가했다.
해외에서는 이미 오래전부터 1차 치료제로 사용해왔던 치료제임에도 불구하고, 국내에서는 사용경험이 적어 해외 연구진들과의 소통에 장애가 되기도 했다는 설명이다.
이와 관련 김 교수는 “BR요법은 이제 막 급여가 됐기 때문에 실제 임상 현장에서의 치료 데이터가 축적되려면 시간이 필요하다”면서 “국내에서의 BR요법 치료효과가 임상연구 데이터와 동일한지 비교하려면 최소 1년에서 1년 반 이상은 더 걸릴 것”이라고 전망했다.
이어 “급여 이전에도 사전신청요법을 통해 BR요법을 사용했지만, 비용적인 부담 때문에 BR요법을 사용하는 환자 수가 1년에 10명을 넘지 않았다”면서 “기존 치료법이 가진 단점들 보다 약값으로 인한 경제적 부담이 환자들에게는 더 크게 느껴졌던 것 같다”고 부연했다.
또한 “BR요법 다음으로 기대되는 새로운 약제들이 있으나, 아직 국내에서 급여권에 들어오려면 상당한 기간이 소요될 것”이라며 “한동안은 BR요법이 소포림프종 기존 치료법의 대안으로 제시되지 않을까 한다”고 전망했다.
끝으로 “그간 국내 소포림프종 치료는 해외 치료 가이드라인과 차이가 있었는데, BR요법은 이미 해외에서 소포림프종 1차 치료에 오랫동안 사용되어온 약제이지만 국내에서는 사용 허가 및 급여 문제로 인해 선진국 대비 사용이 뒤쳐졌었다”면서 “BR요법의 급여로 이제 국내 환자들도 해외의 표준 가이드라인을 따라 치료할 수 있게 된 점을 의미 있게 보고 있다”고 덧붙였다.
