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자렐토 2.5mg BID, 동맥질환에 ‘절묘한 답’
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자렐토 2.5mg BID, 동맥질환에 ‘절묘한 답’
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2018.11.14 06:18
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NOAC 최초 적응증 확보...CADㆍPAD 사망률 개선

“죽상동맥질환은 원인이 되는 콜레스테롤은 물론 모든 위험인자를 함께 조절해야 한다.”

자렐토(성분명 리바록사반, 바이엘)가 비(非)비타민K 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulation) 중 최초로 동맥질환에 진입했다.

지난 10월 17일, 식품의약품안전처로부터 ‘허혈성 사건의 발생 위험이 높은 관상동맥질환(Coronary Artery Disease, CAD) 또는 증상이 있는 말초동맥질환(Peripheral Artery Disease, PAD) 성인 환자에서 아스피린과 병용하여 죽상동맥혈전성 사건(뇌졸중, 심근경색 및 심혈관계 이상으로 인한 사망)의 위험감소’에 적응증을 승인받은 것.

NOAC이 정맥질환을 넘어 동맥질환에서 적응증을 획득한 것은 이번이 처음으로, 그동안 불충분한 효과에도 불구하고 출혈에 대한 위험부담으로 아스피린 하나에 의존해야 했던 CAD 및 PAD 환자들에게 새로운 기회를 제공하게 됐다.

CAD는 심장근육에 피를 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막혀서 충분한 혈액이 공급되지 않는 질환으로, 대표적으로 심근경색이나 협심증이 포함된다.

혈관벽에 지질 등이 쌓여 혈관이 좁아지고 혈류 장애가 생기는 죽상경화증이 CAD의 주된 원인이며, 심혈관질환으로 인한 전체 사망 인원의 절반 이상을 차지하고 있다.

PAD 역시 죽상경화증에 의해 주로 다리에 뻗어있는 동맥이 좁아지면서 발생하는데, 1~3%의 환자가 다리를 절단하는 것으로 알려져 있다.

현재 CAD 및 PAD 가이드라인에서는 심혈관 사건 발생 후 혈관재개통술을 받은 환자에게 2차 예방 목적으로 이중항혈소판요법(DAPT, 아스피린+P2Y12 억제제)을 1년동안 투여하고, 안정형 CAD 환자에게는 저용량 아스피린 또는 클로피도그렐(아스피린이 부적절한 경우)을 투여할 것을 권고한다.

또, 증상이 있는 PAD 환자에게는 저용량 아스피린 또는 클로피도그렐과 같은 항혈소판 요법을 권고하고 있다.

하지만 기존 치료법에도 불구하고 만성 CAD 및 PAD 환자에서 심장마비, 뇌졸중, 심혈관계 이상으로 인한 사망과 같은 심혈관 사건의 발생 위험은 여전히 높아 2차 예방을 위한 새로운 치료 옵션에 대한 요구가 있어왔다.

이를 보완할 옵션 가운데 하나로 아스피린과 항응고제 병용요법이 시도됐었고, 실제로 심혈관질환으로 인한 사망을 줄이는 데 기여한 것으로 나타났다.

하지만 기존의 항응고제(와파린)는 혈액응고인자(INR) 관리가 쉽지 않아 복약 순응도가 떨어진 탓에 출혈위험을 높이면서 사망률 개선 효과를 상쇄해 사실상 실익을 얻지 못했다.

그동안 장기 투약에서 별다른 이득을 얻지 못했던 아스피린+P2Y12 억제제 병용요법에 의존해야 했던 이유다.

반면, 자렐토를 비롯한 NOAC은 와파린과 비교해 약물간 상호작용이 거의 없고, 항응고 효과도 안정적이라는 측면에서 와파린으로 성공하지 못했던 항혈소판제+항응고제 병용요법에 가능성을 제시했다.

이른바 혈소판 응집을 억제하는 항혈소판 요법과 트롬빈 생성을 억제하는 항응고 요법을 동시에 적용하는 이중경로(Dual Pathway) 차단전략이다.

그리고 자렐토는 정맥과는 달리 혈류가 빨라 저용량이 안정적으로 공급되어야 하는 죽상동맥혈전의 특성을 감안, 2.5mg 1일 2회 용법이라는 묘수를 찾아내며 NOAC 중 최초로 항혈전 치료 영역을 동맥으로 확장하는데 성공했다.

전세계 33개 국가 2만 7395명의 CAD·PAD 환자를 대상으로 진행된 COMPASS 연구 결과에 따르면, 자렐토-아스피린 병용요법은 아스피린 단독요법 대비 뇌졸중, 심혈관계 이상으로 인한 사망 및 심근경색으로 구성된 복합평가변수에 대한 상대위험도(relative risk)를 24% 낮췄다.

또한, MACE(Major Adverse Cardiovascular event, 주요 심혈관계 사건) 개별변수 중 뇌졸중 및 심혈관계 이상으로 인한 사망의 발생 위험을 각각 42%와 22%씩 유의하게 감소시켰고, 모든 원인에 의한 사망도 18%를 줄였다.

다만, 자렐토 역시 아스피린과의 병용요법의 대출혈 위험이 아스피린 단독요법보다 높았지만, 치명적 출혈이나 두개내 출혈은 유의하게 증가하지는 않은 것으로 확인됐다.

이와 관련, 서울 아산병원 심장내과 이철환 교수는 “고위험 CAD 및 PAD 환자에서 사망률을 개선한 연구는 많지 않다”면서 “아스피린 단독요법과 비교해 리바록사반이 뇌졸중이나 심근경색 또는 심혈관계 이상으로 인한 사망을 24%나 줄였다는 것은 굉장히 많이 낮춘 것으로, 이보다 좋게 나온 연구는 없다”고 강조했다.

이어 “기존의 항응고제인 와파린은 사망 위험은 줄였지만 출혈의 위험을 높여서 의미가 없었는데, 자렐토는 출혈의 위험을 높이지 않으면서 위험을 줄인 절묘한 용량을 찾은 것”이라며 “용량을 얼마로 산정해 쓰느냐가 얼마나 중요한지 보여주는 연구”라고 의미를 부여했다.

나아가 그는  “아직은 보험도 적용되지 않고 새로운 요법에 대한 저항감도 있겠지만, 시간이 지나면서 안정형 CAD 고위험군에서 자렐토와 아스피린 병용요법이 표준약제로 자리잡을 것”이라고 전망했다.

한편, 이 교수는 “죽상동맥질환의 1차 처지선은 LDL콜레스테롤을 낮추는 것이고 이와 함께 모든 위험인자를 조절해야 한다”면서 “PCSK9억제제 관련 FOURIER 스터디에서 보면, LDL을 10mg/dL까지 낮춰도 사건이 발생했는데, 따라서 LDL은 최대한 낮추고 항혈소판제와 항응고제까지 사용해 위험인자까지 줄여야 한다”고 거듭 강조했다.


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