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<62>요양(의료)급여 자율점검제
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<62>요양(의료)급여 자율점검제
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2018.11.13 14:19
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건강보험급여 사후관리를 위한 제도로는 ‘현지방문확인’과 ‘현지조사’가 대표적이다<보건의료제도 알아보기 29~30편 참조>. 정부는 이들 제도를 보완하는 차원에서 이번 달 1일 ‘요양기관 자율점검제도’를 전면 도입·시행했다.

건강보험 당국은 급여 사후관리를 위해 현지조사 확대 등 부당 청구 개선 노력을 펼치고 있다. 하지만 인력·시간 등 물리적 한계에 따라 한 해 동안 현지조사 대상이 되는 기관은 전체 요양기관의 1%에도 미치지 못하는 게 현실이다.

▲ 요양급여 자율점검 결과서 양식.

이에 현행 사후적발 위주의 부당청구 관리로는 한계가 있다고 판단한 당국은 사전 계도, 예방중심으로 관리체계를 강화하겠다는 목표로 2018년 상반기부터 요양기관 자율점검제 시범사업을 실시했다. 이후 지난달 관계 법령 정비를 마치고 11월 1일자로 자율점검제를 본격 도입했다.

‘요양기관 자율점검제도’는 착오에 의한 부당청구 등 개연성이 확인되는 사항에 대해서는 그 내역을 요양기관에 통지하고, 요양기관은 자체점검을 통해 급여 반납 및 청구행태를 자율적으로 개선하는 식으로 운영된다. 자율점검항목은 건강보험심사평가원이 부당청구 가능성과 규모·정도, 시급성 등을 감안해 선정한다.

특히, 자율점검제도에서는 병·의원 등이 진료비 부당청구 사실을 자진해서 신고하면 현지조사를 면제해주거나 행정처분을 감면해 줄 수 있는 길을 열어 놨다.

의료급여비용을 포함한 요양급여비용의 부당청구 사실이 적발되기 전에 요양기관 대표자가 보건복지부, 국민건강보험공단 또는 심사평가원에 자진 신고한 경우 신고내용에 한해 업무정지처분이나 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

다만, 자진신고를 하더라도 ▲입원일수·내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 다시 급여 청구한 경우 ▲실시·투약하지 않은 행위료, 치료재료비용, 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관 근무인력을 꾸며서 청구한 경우 ▲무자격자의 진료·조제로 발생한 비용을 청구한 경우라면 감면 대상이 될 수 없다.

당국은 자율점검제에서는 요양기관 스스로 부당청구 관행을 개선할 기회를 제공할 뿐 아니라, 전체 요양기관을 대상으로 부당규모가 적은 기관도 환수가 가능하기 때문에 환수 증가 및 행정비용 절감 효과를 얻을 것으로 기대하고 있다.

하지만 한편에서는 요양급여 자율점검제는 ‘부당청구에 대한 면죄부’를 주는 것이라고 평가절하 하는 목소리도 크다. 현지조사를 하지 않으면 거짓청구와 단순착오를 구분하는 것이 사실상 불가능한데, 자율점검제도 하에서는 조사 대상이 확연히 줄어 거짓청구를 골라내기 어려울 것이란 이야기다. 

이에 대해 당국은 거짓청구 등 현장 확인이 필요한 부당사실에 대해서는 지속적으로 현지조사를 추진하고, 고의적·악의적 부당행위 등에 대해서는 제재조치 강화 방안을 검토하겠다는 입장을 밝히고 있다.


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