“전이성 유방암은 내분비요법을 최대한 길게 끄는 것이 중요하다.”
전이성 유방암은 암세포가 다른 장기로 전이된 완치가 어려운 4기 암이지만, 다른 암종에 비해 상대적으로 항암치료에 대한 반응도 좋고 중앙 생존기간도 길다.
그럼에도 불구하고 완치는 어렵기 때문에 부작용을 최소화하면서 암의 진행을 최대한 지연시키는, 다시 말해 환자의 생존기간 동안 최대한 삶의 질을 유지하는 것을 치료의 목표로 하고 있다.
전이성 유방암 중에서도 호르몬수용체(hormone receptor) 양성(HR+)인 환자는 항암화학요법에 비해 부작용이 적은 호르몬치료(내분비요법)에 잘 반응하기 때문에 미국종합암네트워크(NCCN)와 유럽종양학회(ESMO) 등 주요 학계에서는 항암화학요법 이전에 호르몬 요법을 우선적으로 권고하고 있다.
특히 NCCN은 내장 전이가 없는 HR+ 진행성 유방암인 경우, 최대 3번까지 연속으로 내분비요법을 시행하라고 권고하고 있으며, 나아가 유럽의 전이성 유방암 국제 연맹(Advanced Breast Cancer, ABC)에서는 호르몬치료가 불가능할 때까지 계속해서 활용하도록 하고 있다.
하지만, 국내에서는 활용 가능한 호르몬 요법이 제한적이어서 ABC는 물론 NCCN의 권고사항을 따르기조차 쉽지 않았다.
이 가운데 최근 파슬로덱스(성분명 풀베스트란트, 아스트라제네카)의 적응증이 확대되며 변화를 예고하고 있다.
기존의 내분비요법제들보다 지속적인 치료가 가능한 파슬로덱스를 통해 전이성 유방암환자들이 보다 오랜기간 호르몬치료를 시도할 수 있는 기회를 얻게 됐다는 평가다.
의약뉴스는 한국유방암학회 학술이사로 국내 유방암분야 명의로 꼽히고 있는 삼성서울병원 이정언 교수와 일본의 호르몬요법 경험을 공유하고자 내한한 오사카 국제암센터 타카히로 나카야마 교수의 대담을 통해 유방암 호르몬요법에 있어 양국간의 차이를 조명하고, 파슬로덱스의 적응증 확대로 변화된 치료 환경에서 보다 합리적인 호르몬요법에 대한 의견을 들어봤다.
◇전이성 유방암 치료, 삶의 질까지 관리해야
두 교수는 파슬로덱스의 가치를 평가하기에 앞서 전이성 유방암 호르몬 치료의 기본 전제를 강조했다.
전이성 유방암 치료의 기본은 생존 기간 뿐 아니라 환자의 삶의 질까지 높이는 것으로, 이것이 바로 항암치료보다 호르몬치료를 먼저 고려해야 할 이유라는 설명이다.
이와 관련 나카야마 교수는 “오사카암센터에서는 엠디앤더슨의 호도바치 교수(Pf. Gabriel N. Hortobagyi)의 치료 알고리즘을 치료 철학으로 삼고 있다”면서 “이는 호르몬 치료 단독 요법으로 치료를 시작하고, 환자의 컨디션이 가능하다면 2, 3차 치료를 통해 호르몬 요법을 진행하는 것으로, 이후 환자가 호르몬치료에 내성이 생길 때 항암화학요법 쪽으로 진행하게 된다”고 소개했다.
이정언 교수 역시 “HR+ 환자에서는 가능하면 항암치료를 되도록 뒤로 미루고, 호르몬 치료로 환자의 삶의 질을 높이는 것이 중요하다”면서 “같은 호르몬 요법이라 하더라도 이상 반응이 적은 치료를 1차에서 사용해 더 길게 유지한 다음 이상반응이 조금 더 있는 치료로 넘어가는 것이 합리적”이라고 설명했다.
또한 실례로 “유럽 내 ABC라는 학회에서 반복적으로 얘기하는 부분이 있는데, 호르몬 치료가 가능하다면 끝까지 호르몬 치료를 하라는 것”이라면서 “ABC에서는 내장에 큰 위기가 발생하기 직전(Visceral Crisis, 이하 ‘내장 위기’)까지는 내장 전이가 보이더라도 호르몬 치료를 계속하라고 권하며, 내장 위기가 생기면 그때 가서 다른 치료법을 고려하라고 조언한다”고 소개했다.
뿐만 아니라 “미국 NCCN 가이드라인에서는 호르몬 요법을 최대 3번까지 권하고 있다”면서 “ 항암 치료는 어쩔 수 없을 때 하자는 것이 해외의 의견”이라고 강조했다.
◇호르몬요법, 파슬로덱스 시작이 유리
같은 이유에서 호르몬 요법 중에서도 이상반응은 적고 효과가 오래 유지되는 파슬로덱스를 1차 치료제로 선택하는 것이 바람직하다는 의견이다.
파슬로덱스의 우수한 내약성과 지속적인 효과가 바로 유방암 환자들에게 항암치료가 아닌 호르몬 치료를 권하는 이유와 일맥상통한다는 것.
나카야마 교수는 “전이성 유방암 환자 치료는 생명 연장 뿐 아니라 환자 삶의 질까지 잘 관리하는 것이 중요하다”면서 “때문에 호르몬 치료에서 단독 요법으로 시작하는 것이 좋다”고 전제했다.
이어 “내분비요법 여러 치료제 중에서도 파슬로덱스가 반응 지속 시간이 길기 때문에 환자들이 조기에 파슬로덱스로 시작한 후 추후 필요하다면 항암화학요법으로 넘어가는 것이 좋은 방법이라고 생각한다”고 밝혔다.
나카야마 교수의 발언과 관련, 이 교수는 “일본 유방암 학회 차원의 연구가 있었다”며 “유방암 환자에서 파슬로덱스를 언제 쓰면 좋을지에 대한 연구였다”고 근거를 밝혔다.
이어 “이 결과를 보면 호르몬 치료 초반에 쓴 사람 대비 호르몬 치료 후반 차수에 파슬로덱스를 사용할수록 치료 효과가 줄어들었다”며 “1차에 쓴 사람보다 3차에 쓴 사람에서 효과를 본 기간이 줄었다는 것”이라고 부연했다.
내장 위기처럼 파슬로덱스를 사용할 수 없는 환자가 아니라면, 호르몬 치료 1차 옵션은 당연히 파슬로덱스가 되어야 한다는 의견에 공감대를 형성한 것.
이에 대해 나카야마 교수는 “이정언 교수 말처럼 내장 위기까지 도달한 환자들은 파슬로덱스를 사용할 수 없고, 또한 아로마타제 억제제를 먼저 사용했을 때 일정기간까지 반응을 하다가 갑작스레 빠르게 진행되는 환자들에서도 파슬로덱스 사용이 어려울 것”이라며 “그러나 그 외의 환자들에서는 파슬로덱스 치료가 가능하다”고 설명했다.
이어 “파슬로덱스에 반응하는 환자들은 소위 ‘super responder’라고 얘기할 정도로 반응 지속 기간이 오래 유지되곤 하는데, 현재로서는 그 사람들이 누군지 추려낼 수 있는 방법은 없다”면서 “최대한 많은 환자들에서 좋은 기회를 만들어낼 수 있도록 초기 단계에서 파슬로덱스를 사용하는 것이 필요하다”고 피력했다.
파슬로덱스의 super responder가 누구인지 현재로서는 알 수 없는 만큼, 치료 초기에 최대한 많은 환자에게 파슬로덱스를 사용하는 것이 장기적인 이득을 누릴 수 있는 환자들을 최대한 많이 얻어낼 수 있는 방법이라는 설명이다.
이 같은 나카야마 교수의 의견을 두고 이 교수는 ▲4기에 내장 전이가 진행됐으나 아직 내장위기는 아닌 환자 ▲4기에 내장 전이가 진행됐으나 아직 내장위기는 아닌 환자 ▲수술 후 보조요법을 진행한 환자로, 아로마타제 억제제로 3년간 치료를 받고 있던 과정에서 뼈 전이가 발견된 환자 ▲아로마타제 억제제를 5년 사용한 이후 규칙적으로 추적 관찰을 하던 중 전이가 발견된 환자 등 4가지 케이스에서 나카야마 교수의 선택을 물었다.
이에 나카야마 교수는 4가지 케이스 모두 “파슬로덱스를 선택하겠다”고 답했다. 이 교수가 우리나라에서 선택 가능한 옵션 중 하나로 ‘에베로리무스+엑스메스탄’ 병용요법도 있음을 언급했지만, 그럼에도 그는 “그래도 선택은 파스로덱스”라며 “파슬로덱스를 처방하는 것이 맞다”고 강조했다.
나아가 전이성 유방암에 강력한 치료옵션 중 하나로 먼저 급여권에 진입한 입렌스(성분명 팔보시클립, 화이자)와의 선택에 있어서도 나카야마 교수는 “당연히 파슬로덱스를 먼저 사용할 것”이라며 “이미 파슬로덱스는 안전성 프로파일을 가지고 있는 데다 비용효과성 측면에서도 좋은 약제”라고 부연했다.
◇아로마타제 억제제 치료 조기 재발엔 파슬로덱스 병용요법 유리
다만, 파슬로덱스만으로는 한계가 있는 경우도 있다는 것이 나카야마 교수의 설명이다. 병용요법이 필요한 경우도 있다는 것.
그럼에도 불구하고 유방암 환자를 위한 호르몬 치료에 있어서는 마치 백본 치료제처럼 파슬로덱스를 기본으로 사용해야 한다는 것이 나카야마 교수의 견해다.
이와 관련, 나카야마 교수는 “수술 후 보조요법으로 아로마타제 억제제로 치료하고 있는데, 약제에 대한 반응기간이 2년 미만이었다면, (파슬로덱스) 병용요법으로 치료할 것 같다”면서 “아로마타제 억제제에 2년 이상 반응했다면 (파슬로덱스) 단독요법을 처방할 것”이라고 설명했다.
또한 “전이성 유방암 환자의 경우 아로마타제 억제제로 치료를 시작했으나 6개월 이내 재발한다면 이때도 병용요법을 사용할 것 같다”면서 “암 진행 속도가 빠른, 좀 더 공격적인 환자에서 병용요법 처방을 권한다”고 덧붙였다.
이에 대해 이정언 교수는 “국내에서는 보통 아로마타제 억제제나 타목시펜으로 호르몬 요법을 시작하고, 그 이후 파슬로덱스 단독요법을 먼저 처방한다”며 “이후 반응이 없을 때에는 병용요법을 사용하는 것이 일반적인 순서”라고 소개했다.
이어 “앞서 (나카야마 교수가) 수술 후 보조요법으로 아로마타제 억제제를 처방했는데 2년 안에 재발한다면 단독요법 대신 병용요법으로 치료를 바꿔야 한다고 말했는데, 이는 호르몬 치료에 반응할 가능성이 떨어진다는 이야기”라며 “이러한 경우에는 CDK 4/6 억제제 등 다른 종류의 기전을 가진 호르몬 치료제를 통해 반응을 파악해야 한다”고 부연했다.
◇일본, 의사의 재량에 따라 약제 선택, 국내 급여기준은 합리적 선택 어려워
이처럼 두 교수 모두 호르몬치료 초기에 파슬로덱스를 사용해야 한다는 데 의견을 같이 했지만, 현실적으로 두 교수가 처한 상황은 크게 달랐다.
허가와 동시에 동일한 기준으로 급여가 이루어지는 일본에서는 의사의 재량에 따라 파슬로덱스를 사용할 수 있지만, 우리나라에서는 아직 파슬로덱스에 급여가 적용되지 않기 때문.
이와 관련, 이 교수는 “HR+ 전이성 유방암 환자에게는 알맞은 호르몬 치료를 잘 찾아 치료 기간을 유지한 이후 최대한 늦게 항암화학요법을 시작하는 것이 중요하다”며 “항암화학요법이 체력적, 심리적으로 매우 힘들고 지치기 때문에 치료를 시작하는 순간 환자 삶의 질이 급격히 떨어지기 때문”이라고 다시 한 번 강조했다.
이어 “이와 관련, 여러 학회들에서 긍정적인 결과를 보인 파슬로덱스 연구 데이터가 많이 발표되고 있는데, 파슬로덱스가 좋은 치료제라는 것이 계속 확인되고 있는 것”이라며 “그런데 국내 환자들에서는 치료 접근성이 매우 떨어진다”고 지적했다.
이 교수에 따르면, 현재 국내에서 사용 가능한 호르몬 치료제로는 레트로졸 등 아로마타제 억제제, 타목시펜, 에베로리무스+엑스메스탄, 파슬로덱스 등이 있는데 환자의 상황 및 처방 차수에 따라 다양하게 처방되고 있다.
그러나 이 교수는 “현재 국내에서 급여 가능한 치료제만으로 치료를 지속한다면 1차 타목시펜, 2차 레트로졸 이후 다시 3차에서 타목시펜을 사용해야 할 수밖에 없다”며 “레트로졸 이후 타목시펜으로 돌아가면 유전자 변이 때문에 치료 효과를 볼 수 없는데, 현행에서는 이런 치료만 가능한 셈”이라고 토로했다.
반면 “레트로졸로 치료를 받던 중 재발하는 환자들을 살펴보니 ESR1 유전자가 최대 30%까지 변이를 일으킨 것으로 나타났는데, 이들을 대상으로 파슬로덱스를 처방했더니 치료 효과를 보이는 경우도 있었다”면서 “즉, 레트로졸이 듣지 않는 환자들에게서 파슬로덱스가 효과적인 치료제가 될 수 있다는 가능성이 있는 것”이라고 치료 기회의 확대가 필요함을 역설했다.
치료제가 제공하는 임상적 혜택과는 별개로 실제 임상현장에서는 급여를 인정받을 수 있는 약제가 무엇인지를 먼저 고려해야 하는 상황이 안타깝다는 토로다.
이 교수는 “내분비요법 치료 중 재발한 환자는 완치가 어렵기 때문에, 생존율을 포함해 치료 기간을 얼마나 길게 끌 수 있냐가 관건”이라며 “전체 생존율만 중요한 것이 아니라 삶의 질 또한 꼭 고려해야 한다”고 거듭 강조했다.
이어 “내분비요법 치료에서 항암화학요법으로 들어가는 순간 돌아올 수 없는 강을 건넌 셈이 된다”며 “최대한 내분비요법을 길게 끄는 것이 중요한데, 파슬로덱스의 경우 안전성 프로파일도 우수한데다 이상반응도 적고 반응하기 시작하면 상태가 오래 지속되기 때문에 전문가들이 가능하면 호르몬 요법 초기에 파슬로덱스를 사용하는 것을 추천하고 있음에도 (파슬로덱스에 급여가 인정되지 않아) 환자들이 좋은 치료제를 쉽게 사용할 수 없다는 점이 매우 안타깝다”고 토로했다.
나아가 “HR+/HER2- 전이성 유방암 환자 중 파슬로덱스 치료가 가능한 사람의 비율을 살펴보니 약 27% 정도라고 하는데, 결코 간단한 문제가 아니다”라며 “치료 옵션이 넓어져야 하는 부분이 분명히 존재한다”고 호소했다.
이 같은 국내 현실에 대해 나카야마 교수는 당혹스러워하는 반응을 보였다. 허가를 받고도 그에 맞게 사용할 수 없는 이유를 이해하기 어렵다는 반응이다.
허가와 급여가 별개로 이루어지는 우리나라와 달리 일본에서는 동시에 이루어지기 때문에 의사들이 치료제를 선택하는 데 있어 급여는 고려하지 않고 있다는 것이 그의 설명이다.
나카야마 교수는 “일본의 경우 의약품 승인과 동시에 급여가 가능한 체계“라며 ”따라서 파슬로덱스나 입랜스, 에베로리무스는 물론 최근에 허가된 아베마시클립까지 일본에서 허가된 전이성 유방암 치료제들은 어떠한 차수에 어떤 조합으로 사용하든 상관없이 환자들이 급여 혜택을 받을 수 있다”고 소개했다.
이어 “암 세포가 어떤 유형인지, 병기는 어떠한지, 또한 환자가 치료제에 어떻게 반응하느냐에 따라 처방 약제를 의료진이 자율적으로 결정할 수 있다”며 “병용 혹은 단독요법이든, 어떠한 방식으로 시도하든 환자의 상황과 환자의 임상경과를 기준으로 해서 의사 재량껏 판단한다”고 부연했다.
따라서 HR+/HER2-인 유방암 환자들은 모두 급여를 통해 파슬로덱스 치료를 받을 수 있다는 것이 그의 설명이다.
특히 그는 “이미 여러 차례 말했지만, 파슬로덱스는 HR+/HER2- 전이성 또는 재발성 유방암 환자에서 최고의 치료 옵션 중 한 가지”라며 “이상반응도 낮고 안전성 프로파일도 우수한데다 반응을 보이는 환자에서는 지속기간도 상당히 긴 치료제”라고 재차 강조했다.
이어 국내 호르몬 치료 현실을 두고 “호르몬 치료 초기에 파슬로덱스 치료를 시작하고, 반응 여부를 추적관찰 한 이후 다른 약물을 추가하는 등 다음 치료 옵션에 고민하는 방안이 필요할 것 같다”고 제언했다.
다시 말해 호르몬 치료 초기부터 파슬로덱스를 사용할 수 있는 환경이 조성되어야 한다는 의견이다.
그 이유로 그는 “제 환자 중에는 파슬로덱스 단독요법을 최대 4년 이상 이어간 환자도 있다”면서 “그만큼 오랜 기간 동안 치료 반응이 유지될 수 있는 약제인데다, 이상반응이 적기 때문에 환자들도 높은 삶의 질을 누리면서 치료할 수 있다”고 설명했다.
뿐만 아니라 “내장 전이가 있는 환자에서도 내장 위기에 도달하기 전까지 파슬로덱스를 통해 치료를 진행하면서 또 다른 치료 옵션이 무엇이 있을지 함께 고민해볼 수 있다”며 “파슬로덱스가 필요한 환자들에게 약물의 가치가 잘 전달될 수 있기를 바란다”고 전했다.
