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의료급여 부당청구 제재 사실상 ‘완화’
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의료급여 부당청구 제재 사실상 ‘완화’
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2018.10.23 12:33
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복지부 “변화된 의료환경 반영”…내달 1일 시행

의료급여기관에 대한 행정처분 기준이 대폭 바뀐다. 저지른 부당행위에 비해 ‘과도한’ 행정처분이 내려지지 않도록 제재 기준을 고친 것이 특징이다.

보건복지부는 ‘의료급여법 시행령’ 일부개정안이 23일(화) 국무회의에 상정된다고 밝혔다.

복지부는 법령 개정을 추진하는 이유에 대해 “행정처분 기준표와 부당비율 산식이 1999년 10월 이후 개정되지 않아 그간의 수가 상승 등 변화된 의료환경을 반영할 필요가 있었다”고 설명했다.

또한 의료급여기관이 속임수 등으로 시·군·구청장 등에게 부당하게 청구한 금액이 소액일 경우에도 부당비율(급여비용 총액 대비 총부당금액의 비율)이 높아 과도한 행정처분을 받는 사례가 있었다고 부연했다.

 

일례로 191만 원을 부당하게 청구한 한 의료급여기관은 현 제도에서는 부당비율이 25.71%로 산정돼 93일의 업무정지처분을 받았는데, 복지부는 이를 ‘과도한’ 행정처분으로 봤다.

이에 정부가 마련한 개정안에 따르면, 앞으로는 부당청구한 금액이 월평균 20만원 이상은 돼야 행정처분 대상이 된다. 지금은 15만원이 하한선이다.

이와 함께 최고 구간을 ‘5000만원 이상’에서 ‘1억 원 이상’으로 상향조정하고, 행정처분 기준 부당금액 구간을 세분화(7개→13개)했다. 이에 대해 복지부는 “구간 내 형평성을 제고한 것”이라고 설명했다.

아울러 월평균 부당금액이 40만원 미만일 경우 최대 업무정지일수를 50일로 제한했다. 위반정도에 비해 과도한 처분을 방지하기 위한 장치다.

또한, 본인부담금 등 급여비용에 포함되지 않은 부당금액을 모수에 반영하는 것으로 부당비율 산식을 고쳤다.

아울러 의료급여기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진해서 신고하는 경우에는 행정처분을 감경하거나 면제할 수 있는 규정을 신설해 처분의 수용성을 높이고 자진신고를 유도했다.

개정안은 11월 1일부터 시행될 예정이다.

보건복지부 임은정 기초의료보장과장은 “이번 개정을 통해 위반행위와 처분 간 비례성이 강화되고, 행정처분에 대한 의료기관, 약국 등 현장의 수용성이 높아질 것으로 기대한다”고 밝혔다.


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