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‘요양급여 자율점검제’ 시행 준비 끝
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‘요양급여 자율점검제’ 시행 준비 끝
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2018.10.19 06:16
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복지부, 법령 정비 마쳐…다음달 1일 전면 도입

숱한 논란을 뒤로 하고 ‘요양급여 자율점검제’가 전면 도입된다. 보건복지부는 제도 시행을 위한 법령 정비를 마쳤다.

다음 달 1일 도입·시행될 예정인 ‘요양기관 자율점검제도’는 병·의원 등이 진료비 부당청구 사실을 자진신고하면 현지조사를 면제해주거나 행정처분을 감면해 준다는 것이 골자다.

보건복지부는 제도 시행을 위해 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 제정안과 ‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’ 제정안을 각각 마련하고 지난 17일과 18일 이틀에 걸쳐 이를 고시했다.

복지부가 내놓은 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준에 따르면, 건강보험심사평가원은 부당청구 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해 자율점검항목을 선정하고 항목별 자율점검계획을 수립한다.

계획에는 △자율점검 항목 선정 배경 및 필요성 △자율점검 실시에 따른 기대효과 △자율점검 항목 및 자율점검대상자 △통보·결과제출·접수·처리 단계별 절차·방법·시기 등 세부추진계획이 포함된다.

이후 보건복지부장관의 승인을 얻으면 계획을 시행한다. 이때 심평원은 자율점검 대상자에게 등기우편이나 정보통신망을 이용해 통보서를 전달해야 한다. 동시에 자율점검대상자가 속한 의약단체 등 관련기관에도 그 사실을 알려야 한다.

자율점검대상으로 통보받은 요양기관은 14일 이내에 직접 방문하거나 등기우편 등을 통해 자율점검 결과서를 심평원에 제출해야 한다. 심평원은 자율점검대상자가 기한 내에 결과서 제출이 불가능하다고 인정되면 14일의 기간을 정해 다시 통보할 수 있다.

결과서를 제출할 때는 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류(진료기록부, 개인별 투약 기록지, 처방전, 진료비 계산서 등)와 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류 등을 함께 낸다.

심사평가원은 제출된 자료의 사실관계 등을 확인하고, 필요한 경우 세부자료를 다시 요청할 수 있다. 자료 제출을 추가로 요청받은 요양기관은 10일 이내에 세부자료를 내야한다.

심평원은 부당청구 사실이 확인되면 심사를 실시하고, 자율점검대상자에게는 요양급여비용 정산심사결정서와 정산심사 내역서를, 국민건강보험공단에게는 정산심사 내역서를 통보한다.

한편, 복지부가 18일 내놓은 고시 제정안에는 요양급여비용(의료급여비용 포함) 부당청구 사실이 적발되기 전에 요양기관 대표자가 보건복지부, 건보공단 또는 심평원에 자진 신고(자율점검 포함)한 경우 신고내용에 한해 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다는 규정이 명시됐다.

다만, 자진신고를 하더라도 ▲입원일수·내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 다시 급여 청구한 경우 ▲실시·투약하지 않은 행위료, 치료재료비용, 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관 근무인력을 꾸며서 청구한 경우 ▲무자격자의 진료·조제로 발생한 비용을 청구한 경우라면 감면하지 않는다.

이와 관련해서는 ‘유명무실한 규정’이라는 목소리도 있다. 현지조사를 하지 않으면 거짓청구와 단순착오를 구분하는 것이 사실상 불가능한데, ‘자율점검제도’가 시행되면 현지조사 대상이 확연히 줄어 거짓청구를 골라내기 어려울 것이란 이야기다. 때문에 일각에서는 요양급여 자율점검제를 놓고 ‘부당청구에 대한 면죄부’라고 평가절하 한다.


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