행위·약제와 마찬가지로 인체조직을 포함한 치료재료의 요양급여에 대해서도 사후관리시스템이 작동한다.
치료재료의 품목수와 비용은 꾸준히 늘고 있는데, 특히 신의료기술의 발전, 인구노령화, 만성질환의 증가, 일회용 치료재료 사용 선호도 상승 등에 따라 증가세는 더욱 뚜렷해질 것으로 예상되고 있다. 이에 국민의 의료비 부담 완화, 건강보험 재정 건전성 확보 등을 위해 사후관리 제도의 필요성은 높아지고 있다.
치료재료에 대한 사후관리 방법은 크게 ▲원가조사 ▲실거래가 조사 ▲재평가로 구분할 수 있다.
먼저, 치료재료 유통상 과도한 마진을 방지하고 건강보험 재정 절감을 위해 지난 2011년 도입된 치료재료 원가조사 제도가 있다.
원가조사를 위해 보건복지부는 조사대상 품목군, 조사기간, 조사방법 등을 정하는데, 실시주기 등에 대한 법적근거는 없다. 다만, 2011~2013년 5개군, 2014~2016년 8개군에 해당하는 모든 치료재료군을 대상으로 두 차례 원가조사가 실시된 바 있다.
원가자료에서 판매관리비, 영업이익, 도매마진율, 부가세를 적용해 적정 상한금액을 산출하는 방식으로 운영되고 있다.
요양기관 및 공급업체를 대상으로 ‘치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표’에 등재된 품목의 실거래가 내역 등을 현지출장 등으로 확인·조사하는 치료재료 실거래가 조사도 있다.
2000년 11월에 실거래가 상환제가 도입되면서 함께 시행된 실거래가 조사 제도는 복지부에서 조사대상 품목군, 조사대상 기관, 조사기관 등 조사계획을 수립해 건강보험심사평가원에 통보하면, 심평원이 복지부와 협의해 조사 세부계획을 수립하는 형태로 운영된다.
실거래가 조사의 종류로는 정기조사와 수시조사가 있다. 정기조사는 다른 요양기관에 비해 구입가격이 높게 신고 된 품목이 많거나, 제출자료 및 증빙자료의 오류가 의심되거나, 급여 총액 대비 구입 치료재료 비용의 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히 높은 요양기관 등을 대상으로 한다. 수시조사는 민원제도나 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으킨 기관 등이 대상이 된다.
실거래가 조사결과에 따라서는 상한금액 조정, 부당이득금 환수, 업무정지처분 또는 과징금처분이 이뤄진다. 상한금액은 품목별로 개별 조정하거나 치료재료전문평가위원회 평가와 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 인하한다.
치료재료 재평가도 치료재료에 대한 사후관리 방법 중 하나다.
재평가 제도는 치료재료가 건강보험 급여대상으로 등재된 이후 일정 기간이 지나거나 경쟁제품이 출시되는 등 가격변동 요인이 발생한 경우 이를 시기적절하게 반영하려는 목적으로 2010년 10월 도입됐다.
재평가는 고시된 모든 치료재료 품목을 대상으로 품목군(중분류)별로 3년에 한 번씩 실시하는데, 재평가 실시 전년도 기준으로 3년 이내의 등재 품목군(중분류)은 재평가 대상에서 제외할 수 있다.
재평가 범위는 인체조직 및 행위료 포함 품목을 제외한 치료재료 상한금액표 목록 정비, 품목군 재분류, 요양급여대상(급여 또는 비급여)여부 조정, 상한금액 조정이다.
