의약품 판매 촉진을 위해 제약회사가 보건의료인이나 요양기관 등에 리베이트를 제공하다 적발될 경우 보험약가를 깎을 수 있는 구체적 기준이 마련됐다.
정부는 18일 오전 국무회의를 개최하고 이 같은 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령 일부개정령안’을 의결했다.
지난 3월 27일 공포된 개정 ‘국민건강보험법’이 오는 28일(금) 시행된다.
시행을 앞둔 ‘건보법’에서는 의약품공급자가 ‘약사법’을 위반해 판매촉진을 목적으로 의료기관 등에 금전, 물품 등의 경제적 이익을 제공한 경우, 관련 약제의 요양급여비용 상한금액을 감액하는 제도를 도입했다.
또, 요양급여 적용 정지처분을 갈음하는 과징금의 최대 부과기준을 상향 조정하는 등 제재를 강화하는 내용도 담았다.
이에 따라 18일 국무회의를 통과한 건보법 시행령 개정안에는 리베이트 관련 약제에 대한 건강보험 약가 감액기준과 과징금 부과액 등에 관한 세부 기준이 마련됐다.
개정안에 따르면, 불법 리베이트 등에 따른 약제 요양급여비용 상한금액을 20%이상 감액할 수 있는 대상은 의약품공급자가 ‘약사법’을 위반해 제공한 금전·물품 등이 1억 원 이상일 경우다. 이 경우 1차 위반 시에는 약제의 요양급여비용 상한금액의 최대 20%를, 2차 위반 시에는 40%를 감액할 수 있다.
요양급여 적용정지 처분을 대신해 부과하는 과징금 기준도 상향 조정했다.
지금까지는 급여정지 기간 동안 해당 약제로 발생한 급여 총액에 15%부터 38%까지의 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과했다.
하지만 앞으로는 11%부터 51%까지의 부과비율을 곱한 금액을 부과하게 된다. 또, 과징금이 부과된 날부터 5년 이내에 다시 제재 대상이 되면 55%부터 97%까지의 부과비율을 곱한 금액을 징수할 수 있다.
이밖에도 개정안에서는 처분 대상 요양기관 간 형평성 제고를 위해 행정처분 대상이 되는 월평균 부당금액의 하한선을 15만원에서 20만원으로 높였다. ‘월평균 부당금액’은 조사대상 기간(6~36개월) 동안 요양기관이 속임수나 부당한 방법으로 국민건강보험공단에 비용을 부담하게 한 금액을 조사기간 개월 수로 나눈 것이다.
아울러 종전 7개의 월평균 부당금액 구간을 13개의 구간으로 세분화한 한편, 요양기관이 요양급여비용을 부당청구 한 사실이 적발되기 전에 보건복지부장관 등 감독관청에 자진 신고하면 업무정지기간이나 과징금 금액을 감경 또는 면제할 수 있는 근거도 마련했다.
