누구나 아플 수 있다. 하지만 치료비를 감당할 수 있는 여력은 사람마다 다르다.
‘본인부담상한제’란, 예기치 못한 질병 등으로 막대한 의료비가 발생한 건강보험 가입자의 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도다. 가입자가 1년간 낸 건강보험 본인일부부담금(비급여, 선별급여등제외)이 상한액을 초과한 경우 초과금액을 국민건강보험공단에서 대신 부담한다.
기준이 되는 ‘본인일부부담금 상한액’은 건강보험료를 얼마나 내고 있느냐에 따라 개인마다 다르다. 가입자가 납부하는 건강보험료 수준을 10분위로 나눈 후 이를 다시 7구간으로 묶어 구간별로 차등 적용하는 식이다.
개인별 상한액은 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 연계해 매년 조정되는데, 2018년 기준으로 연평균 건강보험료 1분위(저소득)의 본인일부부담금 상한액은 요양병원 입원일이 120일 이하일 경우 80만원, 120일 초과일 경우 124만원이다. 소득이 가장 높은 그룹인 10분위는 523만 원이다.
2004년 7월부터 시행된 본인부담상한제는 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 방식을 병행해 운영한다.
만약 같은 요양기관에서 낸 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(2018년도 기준 523만 원)을 넘어설 경우 요양기관은 초과금액을 환자에게 받지 않고 건보공단에 직접 청구(사전급여)한다. 이때 병·의원 등이 청구한 비용은 그 해 지급된다.
이외에도 개인별 상한액기준보험료가 결정(건강보험료 정산)되기 전·후로 나눠 상한액을 초과하는 금액을 건보공단에서 환자에게 직접 지급하는 방식(사후환급)이 있다.
보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면, 지난 한 해(2017년) 동안 발생한 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용했더니 총 69만 5192명이 1조 3433억 원의 의료비 혜택을 받게 됐다. 이는 전년 대비 8만 명(13.1%), 1675억 원(14.2%)이 늘어난 수준이다.
이 중 본인일부부담금이 최고 본인부담상한액(2017년도 기준 514만원)을 초과한 19만 9000여명에 대해서는 이미 5264억 원이 환급됐다. 또한, 최근 개인별 본인부담상한액 확정됨에 따라 상한액 초과금액이 결정된 65만 6000여명에 대해서는 지난 14일부터 8169억 원을 돌려주고 있다.
본인부담상한제는 가입자의 진료비 부담을 크게 줄여줬고, 특히 저소득층에게 큰 혜택이 돌아간 것으로 확인되고 있다. 2017년 발생한 의료비에 본인부담상한제를 적용한 결과를 보면, 적용 대상자의 46.6%가 소득분위 하위 30%에 해당하는 것으로 나타났다. 다만, 이들에게 지급된 금액은 전체 지급액의 35.7% 수준이었다.
