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산부인과 허위·부당청구 ‘천태만상’
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산부인과 허위·부당청구 ‘천태만상’
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2018.07.20 06:08
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심평원, 사례 공개...이중청구ㆍ증량 등 가지각색

산부인과 분야에서 다양한 행태의 진료비 허위·부당청구가 발생하고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원이 최근 발간한 ‘산부인과 분야 급여기준 및 심의사례집’에 따르면, A의원의 경우 환자가 급성 질염으로 한 차례만 내원해 진료를 받았음에도 두 차례에 방문한 것으로 비용을 청구하다가 적발됐다.

B의원은 포타딘질좌약을 실제 투약하지 않았으면서 주입한 것으로 진료기록부에 기록한 후 약제비를 청구했다가 발각되기도 했다.

또한, 산부인과 분야에서는 단순히 피임에 대한 상담과 피임약제 처방을 받기 위해 내원한 환자에게 비급여로 본인부담금을 징수한 후 요양급여비용을 청구하는 등 ‘이중청구’ 사례도 많았다.

거짓청구 뿐만 아니라 부당청구 사례도 다양했다.

한 의료기관은 출생 후 산모와 같이 퇴원했다가 며칠 후 황달 상병으로 입원한 신생아에게 광선요법 등의 치료를 실시해놓고 신생아실 입원료와 모유수유 간호관리료를 산정해 요양급여를 청구했다. 관련 기준에 따르면 이는 명백한 부당청구 행위다.

현행 기준에 따르면, 신생아 입원료는 질병이 없는 신생아를 신생아실에서 진료·간호한 경우에 산정할 수 있다. 또, 모유수유 간호료는 신생아실 입원료를 산정하는 신생아에게 모유수유를 한 경우에 청구해야 한다.

또 다른 부당청구 사례로는 ‘상세불명의 방광의 신경근육 기능장애(N319)’ 상병으로 환자 가족이 내원해 원외처방전을 발급했음에도, 환자가 직접 의료기관을 방문한 것으로 진찰료 100%를 청구했다가 적발된 경우도 있었다.

현행 지침에서는 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령·발급한 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하도록 하고 있다. 이를 어긴 것이다.

이밖에도 C의원은 리보스타주, 리오마이신주를 실제로는 각각 0.25g을 투여했음에도 0.5g 사용한 것으로 청구했다가 들켰다.

또, 수술 시 척추마취를 40분 실시했기 때문에 기본 척추마취료(1시간)만 청구해야 함에도 마취를 1시간 15분 시행한 것으로 해 마취료를 부당하게 지급받은 기관도 있었다.

 


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