간염 치료제가 빠르게 발전하면서 보다 안전하고 신속한 치료옵션들이 늘어나고 있지만, 임상현장에서는 새롭게 소개되는 임상데이터들을 신중하게 바라보는 분위기다.
과거 라미부딘으로부터 시작해 거듭된 학습효과가 새로운 임상데이터를 수용하는데 주저하게 만들고 있는 것.
14일 개막한 간연관학회통합학술대회 ‘The Liver Week 2018’에서는 ‘만성 간질환에 있어 최적의 관리법에 대한 현재의 컨셉’을 주제로 PG Course(Postgraduate Course)가 진행됐다.
이 자리에서는 B연 간염 치료의 시작과 종료 시점, 신구 B형 간염 치료제의 비교, DAA 치료제의 합리적인 선택 등에 대한 강연이 이어졌다.
그간의 임상연구 결과와 국내외 가이드라인을 기반으로 다양한 치료옵션과 각각의 장단점이 열거됐는데, 이미 가이드라인에 반영된 연구들조차 임상 현장에서는 잘 받아들여지지 않고 있음을 확인할 수 있었다.
이 가운데 B형 간염에 있어 신구 치료옵션을 비교한 가톨릭의대 장정원 교수는 가장 최신의 치료옵션 중 하나로 TAF(테노포비르 알라페나미드, 제품명 비리어드)를 꼽으며 고령환자처럼 신질환이나 골질환 위험이 있는 경우 TDF(테노포비르 디소푸록실 푸마레이트)에서 전환할 것으로 제안한 국내외 가이드라인을 소개했다.
TDF는 현재 B형 간염 치료제 중 가장 선호되고 있는 약물이지만, 엔테카비르(제품명 바라크루드)에 비해 신장이나 뼈와 관련된 이상반응 위험이 단점으로 지적되어 왔다.
반면, TAF는 TDF 보다 효과가 더 강력하다는 데이터는 충분하지 않지만, 뼈나 신장과 관련된 이상반응을 줄인다는 것은 입증됐다는 설명이다.
그러나 이미 간경변이 있고, 당뇨병 등 신기능 위험이 있는 경우 TAF를 쓰겠냐는 좌장의 질문에는 조금 다른 견해를 내놨다.
예를 들어 신기능이 약간 저하된 고령의 환자라면 중간에 약을 다시 교체하는 것이 쉽지 않은 만큼, 처음부터 엔테카비르(제품명 바라크루드)를 쓸 것 같다는 의견이다.
비록 임상연구를 통해 신기능 관련 이상반응을 높이지 않는다는 결과를 내놓긴 했지만, 테노포비르라는 핵심성분의 특성을 완전히 배제할 수 없다는 설명이다.
마비렛(애브비)의 등장으로 다양해진 경구용 C형 간염 치료제에 있어서도 비슷한 분위기를 엿볼 수 있었다.
최근 몇 년 사이 유전자형 1형 C형 간염치료제 시장은 다클린자+순베프라 병용요법(BMS)을 시작으로 하보니(길리어드), 제파티어(MSD), 비키라+엑스비라 병용요법(애브비), 마비렛까지 옵션이 풍부해졌다.
먼 미래로만 보이던 C형 간염 경구치료 시대가 이미 현실이 되었고, 이제는 보다 더 간편하고, 보다 더 빨리, 다른 약물과의 상호 작용에 대한 고민 없이 치료할 수 있는 시대가 올 것이라는 게 인제대의대 박성재 교수의 설명이다.
특히 최근에는 마비렛의 등장과 함께 기존 치료제들의 약가도 조정되면서 1일 1회 용법인 하보니와 제파티어, 마비렛 등 세 가지 약제의 기준 치료요법(간경변이 없는 초치료 환자) 약가가 동일하게 책정됐다.
이에 각각의 약제는 다른 약물과의 상호작용, 복약 정제수, 치료기간, 환자의 컨디션에 따른 치료방법의 복잡성 등의 차이를 토대로 차별화를 시도하고 있다.
이 가운데 하보니는 지난해 대한간학회 C형 간염 진료지침에 등재된 8주 요법을 강력한 무기로 내세우고 있다.
새롭게 출시된 마비렛이 8주 요법의 장점을 내세우고 있지만, 간경변이 없는 초치료 환자 중 일부에서는 하보니 역시 8주 요법을 시행할 수 있으며, 이 경우 약제비까지 3분의 2로 크게 줄어든다는 장점이 있다는 것.
최근 발표된 해외 리얼라이프 데이터는 하보니 8주요법에 대한 신뢰도를 더욱 높였다.
그러나 현장의 분위기는 다소 냉랭했다. 8주 요법으로 치료를 받은 이후 재발에 대한 두려움이 존재하고 있는 것.
이와 관련, 모 대학 교수는 “8주 요법이 가능하다고 하지만, 임상데이터를 보면 작더라도 12주 요법과 차이가 있다”면서 “(환자를 잘 선별하면 치료실패가)흔하지 않더라도 12주까지 보험이 되고 내약성 부담도 거의 없는 약을 두고 굳이 8주 요법을 고민할 이유는 없을 것”이라고 피력했다.
B형 간염 치료 중단에 있어 강화치료의 기간에 대허서도 논란이 있었다.
이 자리에서 전북의대 김인희 교수는 먼저 B형 간염 치료 종료시점과 관련, 치료 중단에 따른 위험과 이득을 고려해 결정하되 간경변이 없는 경우 s항원(HBsAg)이 소실됐다면 치료 중단을 고려할 수 있다고 제시했다.
또한 e항원(HBeAg)혈청전환이 이루어졌으면 강화치료를 시행한 후 치료 중단을 고려할 수 있을 것으로 제시하면서 qHBsAg가 치료 종료 후 반응을 예측할 수 있는 유용한 지표가 될 것이라고 소개했다.
이 가운데 s항원 소실에 따른 치료 중단에 대해서는 어느 정도 확신을 느낄 수 있었다. e항원 혈청 전환 후에는 강화치료가 필요하지만, s항원이 소실된 후에는 곧바로 치료를 종료하더라도 회귀현상(reversion)이 나타나는 경우가 3% 미만으로 잘 유지됐다는 설명이다.
그러나 e항원 혈청 전환 후 강화치료 기간에 대해서는 의문이 제기됐다. 가이드라인에서는 1년 이상을 권고하고 있으나 정확한 기간에 대해서는 근거가 부족하다는 지적이다.
특히 연세대의대 이관식 교수는 임상 현장에서의 경험을 토대로 “3년간 강화요법을 시행한 후에도 70% 이상이 재발했으며, 8년 후에도 70% 이상이 재발하더라”면서 “제가 가진 데이터로는 (강화요법을) 계속 해야할 것 같다”고 밝혔다.
한편, B형 간염 치료 종료와 관련, 경구제에도 s항원 정량에 급여를 인정해야 한다는 의견이 제시됐다.
B형 간염 치료를 중단할 경우 지속적인 모니터링이 필요한데, 인터페론 치료시에만 s항원 정량에 대한 급여를 인정하고 있다는 지적이다.
이미 학회에서는 경구제에도 s항원 정량이 필요하다는 내용을 가이드라인에 반영한 바 있다.
이와 관련, 학회 관계자는 “최근 정부에 관련 질의를 보냈다”면서 “잘 하면, 1년에 한 번 정도는 가능할 것 같다”고 전했다.
