시사Insight
전체뉴스 의약정책 제약산업 의사·병원 약사·유통 간호 의료기 한방 해외의약뉴스
최종편집 : 2018.11.15 목 18:54
연재
척수성근위축증, 빠른 치료가 절실해요밤비노 예수 어린이병원 아델 다미코 박사
폰트키우기 폰트줄이기 프린트하기 메일보내기 신고하기
발행 2018.06.05  06:10:18
트위터 페이스북 미투데이 요즘 구글 msn

“SMA(척수성 근위축증) 환아들은 치료의 기회가 하루라도 빨리 주어져야 한다.”

최초의 척수성 근위축증 치료제 스핀라자(성분명 뉴시너센)가 지난 연말 국내 허가를 획득했다.

그간 보조요법에 의지하며 하루하루를 버텨왔던 환자와 가족들에게는 크리스마스 선물과도 같았던 희소식이었지만, 아직 선물 보따리를 마음껏 풀어헤치지는 못하고 있다.

1회 투약 비용만 1억 이상, 연간 투약비용이 4~7억 정도에 이르다보니 건강보험 등재까지 순탄치 않을 것이란 우려가 커지고 있는 것.

특히 기대 여명이 2년 미만인 1형 SMA 환아의 가족들은 하루하루가 급하다. 하루라도 빨리 치료를 시작해야 아이와 함께 할 수 있는 시간을 늘릴 수 있기 때문.

이에 환우들은 직접 보건당국과 국회 보건복지위원회에 500여 통의 손편지를 보내는 등 조속한 급여 등재를 촉구하고 나섰다.

스핀라자를 통해 국내에 처음 진출한 바이오젠도 발빠르게 움직이고 있다. 지난 4월 스핀라자의 급여 신청서를 제출한 데 이어 아직 의료진들에게도 낯선 척수성 근위축증의 이해를 높이기 위해 해외 사례를 소개하는 등 적극적인 행보를 보이고 있다.

최근에는 세계 최초로 스핀라자 무상지원프로그램(EAP)이 시행된 이탈리아의 아델 다미코 박사(밤비노 예수 어린이 병원)를 초청, 스핀라자 주요 임상 결과와 실제 치료 사례를 소개하는 자리를 마련했다.

이 자리에서 의약뉴스는 아델 다미코 박사를 만나 스핀라자의 임상적 가치와 SMA 치료의 미래를 조명해봤다.

▲ 최초의 척수성 근위축증 치료제 스핀라자(성분명 뉴시너센)가 지난 연말 국내 허가를 획득했다. 최근에는 세계 최초로 스핀라자 무상지원프로그램(EAP)이 시행된 이탈리아의 아델 다미코 박사(밤비노 예수 어린이 병원)가 방한, 그간의 처방 경험을 소개하는 자리도 마련됐다. 이 자리에서 의약뉴스는 아델 다미코 박사를 만나 스핀라자의 임상적 가치와 SMA 치료의 미래를 조명해봤다.

◇척수성 근위축증, 영유아 유전질환 중 사망원인 1위
척수성 근위축증(SMA, Spinal Muscular Atrophy)은 척수와 뇌간의 운동 신경세포 손상으로 근육이 점차 위축되는 신경근육계 희귀질환이다.

SMA는 5q 염색체 내 돌연변이로 SMN 단백질(생존 운동신경세포 단백질, SMN Protein)을 생산하는 SMN1(생존 운동신경세포1, Survival Motor Neuron 1) 염색체가 제대로 작동하지 못하면서 발생한다.

운동신경세포의 건강과 기능을 유지하는 SMN 단백질을 제대로 생산하지 못하다 보니 척수 내 운동신경 세포가 퇴화하고, 이로 인해 전신 근육이 점차 약해지고 위축되며, 증상이 심해지면 스스로 호흡하거나 음식물을 삼키지 못해 사망에 이르게 된다.

상염색체 열성으로 유전되는 희귀질환임에도 불구하고, 영유아 유전질환 중 사망원인 1위에 꼽히는 이유다.

이와 관련 아델 교수는 “척수성 근위축증을 희귀한 유전질환이라고 생각할 수 있겠지만, 영유아의 유전질환으로 인한 사망 원인 1위 질환”이라며 “상염색체의 열성 유전 질환 가운데에서는 가장 흔한 낭포성 섬유증(cystic fibrosis) 다음으로 많이 발생하는 질환”이라고 강조했다.


◇SMN1 결합으로 발생하는 SMA, SMN2가 보완
SMN1의 백업 유전자인 SMN2에서도 SMN 단백질을 생산할 수 있지만, 그 양은 SMN1의 15%에 불과하고 환자에 따라 SMN2 유전자 보유 정도가 다르다.

그나마 다수의 SMN2를 통해 SMN 단백질을 어느정도 생산해낼 수 있는 SMA 환자라면 일반인처럼 생활이 가능하지만, SMN2 마저 충분치 않은 경우에는 영유아기에 발병, 조기에 사망으로 이르게 된다.

아델 교수는 “SMA 환자들은 결함이 있는 SMN1 유전자의 백업으로 SMN2 유전자를 하나 혹은 2개 이상을 가지고 있는데, SMN2는 SMN1에 비해 조금 열등한 유전자라고 생각하면 된다”면서 “SMN1은 SMN 단백질을 100% 생산하지만 SMN2는 SMN 단백질의 약 15% 정도를 만들 수 있는데, 다시 말해 SMN1에 이상이 있는 환자라 하더라도 SMN2를 통해서 SMN 단백질을 만들 수 있는 것”이라고 설명했다.

이어 “SMN2는 SMA환자에 있어 굉장히 중요한데, SMN2의 개수가 질병의 중증도를 결정하기 때문”이라며 “SMN2의 개수가 많으면 많을수록 질환의 중증도는 낮아진다”고 강조했다.

예를 들어, 한 환자에게 2개의 SMN2 가 있으면 SMA 1형(가장 심각한 유형의 SMA: 0세~6개월 미만)으로 발병할 가능성이 높고, 3개를 보유하고 있으면 중증도가 조금 약해져 2형(25세에 약 70% 정도 사망하며, 7-18개월 사이에 발병)으로 발병할 가능성이 높으며, 만약 환자에게 4개 이상의 SMN2가 있으면 3형 (18개월 이후 발병, 3a 타입의 경우 약 70%의 경우는 40대 때 걷지 못하게 됨) 이나 4형(성인에 발병)으로 나타나게 된다는 설명이다.


◇SMN2 생산 단백질량 늘리는 스핀라자, 최초이자 유일한 SMA 치료제
스핀라자는 SMN2 단백질의 RNA 단계에서 결합, SMN2 유전자가 생산하는 단백질의 양을 증가시키는 RNA 치료제로, 그동안 호흡치료와 재활치료, 영양치료 등 보조적인 치료에 의지해해야 했던 SMA에 처음으로 근본적인 치료를 가능하게 했다.

▲ 아델 다미코 박사는 “(SMA 치료에 있어) 가장 중요한 것은 조기 치료”라며 “환자의 상태가 조금이라도 좋은 상태에서 치료를 시작하면, 결과도 좋다”고 강조했다.

아델 교수는 “스핀라자는 SMA치료제로서 세계 각국의 승인 받은 최초의 약물치료이자 ASO(Anti-Sense Oligonucleotide) 방식으로, 스플라이싱(유전자가 단백질을 생성하기 위해 DNA를 RNA로 발현시킬 때, 필요하지 않은 인트론을 제거하고 필요한 정보만 이어 붙이는 과정) 이전 RNA 단계에서 특정 부위 시퀀스에 결합해 결함부분을 보완해주는 RNA치료제”라며 “다른 기전을 통해 치료할 수 있는지에 대해 다양한 연구가 진행되고 있지만 아직은 초기단계로, 그런 측면에서 RNA 치료제라는 것은 상당한 가치가 있다”고 의미를 부여했다.

실제로 SMA로 진단 받은 생후 6개월 이하의 영아 중 증상이 나타난 121명을 대상으로 진행된 3상 임상연구 ENDEAR에서 스핀라자로 치료받은 환자(80명, 노출 중간값 280일)는 위약군(41명, 노출 중간값 187일) 대비 운동기능 측면에서 유의한 개선 효과를 보였으며, 치료를 받지 않은 환자에 비해 생존률도 크게 개선된 것으로 확인됐다.

특히 일부 환자의 경우 타인의 도움 없이도 앉거나, 서거나, 걷는 모습을 보여 질환의 조기 단계부터 스핀라자로 치료를 시작할 시 우수한 치료 효과를 기대할 수 있다는 점을 뒷받침했다.

이에 대해 아델 교수는 “이 임상 연구는 결과가 굉장히 좋아서 조기에 종료됐다”고 소개했다.

다만 “약물 하나가 환자의 생명 연장을 100% 보장할 수는 없다”며 “환자들은 계속해서 호흡 및 재활치료 등 질병에 대한 지지요법의 병행이 필요하다”고 지적했다.

그럼에도 불구하고 “가장 중요한 것은 조기 치료”라며 “환자의 상태가 조금이라도 좋은 상태에서 치료를 시작하면, 결과도 좋다”고 강조했다.

뿐만 아니라 스핀라자는 생후 6개월 이후로 증상이 발현된 2형 환자와, 검사 당시 2세에서 12세 사이의 후기 발병 환자 총 126명을 대상으로 15개월 간 진행된 3상 임상연구 CHERISH의 중간 분석 결과, ‘해머스미스 기능성 운동 확대지수(Hammersmith Functional Motor Scale-Expanded, HFMSE)’를 통해 본 운동기능 면에서 위약군 대비 통계적, 임상적으로 유의한 개선 효과를 나타냈다.

이와 관련 아델 교수는 “해머스미스 기능성 운동 확대지수 운동능력을 측정할 수 있는 표준화된 측정 잣대로 SMA2형 환자를 측정할 때 사용하는 지표”라며 “지표 이름에 ‘확대’가 붙은 이유는 움직일 수 있는 환자와 움직일 수 없는 환자를 구분하고, 움직일 수 있는 환자를 위해서 사용하는 항목이 더 확대되어 있기 때문”이라고 설명했다.

이어 “운동 기능에 대한 측정이 중요한 이유는 약물 자체의 유효성을 수치화해서 볼 수 있기 때문”이라며 “SMA 환자들에게 나타나는 증상이 운동 기능 이상이기 때문에, 운동기능이 개선되는 것은 환자의 일상에서 삶의 질이 개선된다는 것을 의미한다”고 부연했다.

예를 들어 손을 들거나 구르기 등의 측정 항목은 SMA 환자가 부모의 도움 없이도 일상생활이 가능함을 의미한다는 것이 그의 설명이다.

다시 말해, 스핀라자를 통해 해머스미스 기능성 운동 확대지수가 개선됐다는 것은 SMA 환자들이 단순히 질병 진행이 지연되는 것에서 나아가 일상생활이 가능할 정도로 운동능력이 개선됐음을 뜻한다는 의미다.


◇SMA 가이드라인, ‘대응적 치료’에서 ‘선제적 치료’로 변화
스핀라자의 주요 임상 결과는 SMA 치료 가이드라인에도 대대적인 변화를 가져왔다. 증상에 따른 치료에서 증상이 나타기 전 치료로 대응방식 자체가 변화한 것.

아델 교수는 “SMA 치료와 관련해서 첫 번째 치료 가이드라인은 ‘Consensus statement for the standard of care in spinal muscular atrophy’라는 이름으로 2007년에 발표됐고, 2017년 개정판이 발표됐다”면서 “주요 변화를 한마디로 요약하면 치료 방식이 기존의 ‘대응적(reactive) 방식’에서 ‘선제적(proactive) 방식’으로 변화한 것”이라고 설명했다.

이어 “치료제가 나오기 전까지는 증상이 나타날 때까지 기다렸다가 치료를 시작했는데 개정된 권고 내용을 보면 증상이 나타나기 전부터 치료를 시작하는 것으로 내용이 바뀌었다”며 “호흡기 관련된 부전 징후가 나타나기 전이나, 근육이 실질적으로 위축되거나, 척추 측만이나 후만, 영양상태에 이상이 나타나기 전에 치료를 시작할 것을 권고하는 것”이라고 부연했다.

나아가 “환자의 체중도 지속적으로 모니터링 해야 한다”면서 “아이들의 체중은 증가해야 정상인데, 그렇지 않다면 치료를 고려해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 “또 하나의 권고내용은 다학제적인 접근 방법”이라며 “환자의 문제 자체가 다면적이기 때문에 다학제적 의료진들이 협진해 환자를 평가하고 환자 가족들을 지원해야 한다”고 덧붙였다.


◇성인형 SMA도 치료해야...투약 중단 가능성은 확답 어려워
스핀라자 허가의 근간이 된 두 가지 연구가 주로 SMA1형과 SMA2형 환자를 대상으로 진행됐지만, 성인이 되어 발병한 SMA4형 환자들 역시 스핀라자를 통한 적극적인 치료가 필요하다는 것이 아델 교수의 설명이다.

SMA가 진행성 질환인 만큼, 성인이 되어 발병하는 경우 겉으로는 일반인들과 큰 차이가 없는 것으로 보일지라도 실제로는 운동능력이 계속해서 저하된다는 지적이다.

아델 교수는 “영유아 환자들과 성인 환자를 나눠 생각해보면, 영유아 환자들은 조기부터 계속해서 질환이 악화되며, 발병 이후 1년간 가장 많이 상태가 악화된다”면서 “어느 정도 진행이 되면, 진행이 멈추고 질환 자체가 안정화 되는 것도 볼 수 있지만, 기본적으로는 계속 퇴행되는 질환”이라고 지적했다.

나아가 “성인의 경우에도 SMA는 진행성 질환이며, 운동능력이 계속해서 떨어진다”며 “중증도에 따라 조금씩 다르겠지만, 성인, 아동, 유아 등 발병 연령과는 관계없이 운동기능은 계속해서 손실되므로 치료가 필요하다”고 강조했다.

진행성 질환인 만큼, 치료 중단 역시 신중하게 고려해야 한다. 투약을 중단한 이후에도 치료효과가 유지될지 장담할 수 없다는 것.

현재 스핀라자는 SMA 진단 후 가능한 한 빨리 투약을 시작, 0, 14, 28. 63일에 도입 용량을 투여하며 이후에는 4개월마다 유지용량을 투여하도록 허가를 받았다.

아델 교수는 “치료 중단에 대한 연구 데이터가 없기 때문에, 약물을 끊었을 때 효과 유지에 대한 확답을 하기는 어렵다”면서더 “다만, 개인적인 의견으로는 반감기가 있기 때문에 약물을 중단하게 되면 질병이 계속해서 진행되지 않을까 생각한다”고 피력했다.

◇스핀라자 계기로 SMN1 치료제 조합 등 새로운 가능성 기대
아델 교수는 스핀라자를 통해 향후 SMA 치료에 획기적인 발전이 있을 것으로 전망했다. 아직은 가능성에 불과하지만, 스핀라자를 기반으로 보다 발전된 치료 옵션이 등장할 수 있을 것이란 설명이다.

그는 “스핀라자의 임상결과나 실제 임상 현장에서의 치료 경과를 보면, 이 약물 자체가 앞으로도 굉장히 유망할 ”이라며 “현재 스핀라자와는 다른 몇 가지 기전의 연구가 진행되고 있는데, 향후에는 스핀라자와 병용해 사용하는 것도 가능할 것”이라고 전망했다.

실례로 “SMN1에 작용하는 유전자 치료 방식과 SMN2에 작용하는 방식을 병용하면 환자들의 운동기능이 조금 더 나아지지 않을까 생각해 볼 수 있다”면서 “SMN1 유전자 치료는 현재 연구 중에 있는데, 1상 임상에서는 유의한 안정성 데이터가 나왔고 국제 임상이 시작된 것으로 알고 있다”고 기대를 밝혔다.


◇조기 치료 위해 선별 검사 고려해야
새롭게 개정된 가이드라인은 SMA 증상이 나타나기 전 치료에 임할 것을 주문하고 있지만, 조기진단 자체가 녹록치 않은 것이 현실이다.

의료인들에게도 낯선 질환인 만큼, 대부분의 SMA 환자와 부모들은 확진을 받기까지 여러 병원들을 전전하는 경우가 많고, 유전자 검사를 받더라도 결과를 얻기까지 한 달 가까이를 소비해야 한다.

이와 관련, 아델 교수는 “약물 자체의 문제보다 조기 치료 부분에서 조금 더 극복해야 할 부분이 많다”면서 “영유아의 경우, 신생아 선별검사 (Neonatal Screening Test)를 통해 증상이 나타나기 이전 단계에서 환자를 발굴해 조기 치료 하는 것이 가장 중요하다”고 강조했다.

이어 “증상이 나타나기 전 빠르게 치료를 하는 것이 가장 좋은 치료 결과를 얻을 수 있는 방법이기 때문”이라고 그 이유를 설명했다.

이와 함께 “SMA 환자의 95% 정도는 엑손7(Exon 7)이 결실되어 있기 때문에 유전자 검사 방법 중 하나인 MLPA를 진행하면 대부분의 경우 결과에 나온다면서 ”혹시나 유전자 검사에서 발견이 되지 않더라도, 보인자가 5-60명 중 한 명 정도이기 때문에 혹시라도 환자에게 SMA유전자가 있을 가능성이 있으면 모니터링을 진행해 질환을 발견한다“고 과정을 소개했다.

나아가 “최근 발전된 기술인 차세대 유전자 시퀀싱 (Next Generation Sequencing, NGS) 등을 사용하면 단 한 번의 검사를 통해 모든 것을 정확하게 진단할 수 있다”면서도 “다만, 지금 이 기술을 신생아 검사에 추가하기엔 비용부담이 너무 크다”고 덧붙였다.

이에 아이오와 등 미국의 일부 주와 대만 등 일부 국가에서 신생아 검진에 SMA를 포함하고 있으며, 이탈리아 역시 조만간 시범사업에 돌입할 예정이라는 것이 아델 교수의 설명이다.


◇SMA 환아, 하루라도 빨리 치료의 기회가 주어져야
끝으로 아델 교수는 SMA의 특성상 하루라도 빨리 치료를 받을 수 있어야 한다고 강조했다. 특히 운동기능이 형성되는 영유아 시기에는 하루하루가 시급하다는 지적이다.

▲ 아델 교수는 “영유아 시기는 운동기능이 빠른 속도로 형성되기 때문에 SMA 환아들의 경우 치료의 기회가 하루라도 빨리 주어져야 한다”며 “특히 신규 진단 환자들, SMA 유병 기간이 짧은 환자들일수록 치료가 절실하다”고 강조했다.

이에 이탈리아에서는 세계 최초로 스핀라자 무상제공 프로그램이 시행됐으며, 현재는 환자의 임상적 컨디션이나 연령, SMA 유형과 무관하게 사용할 수 있도록 치료지 전액을 정부가 부담하고 있다.

이와 관련, 아델 교수는 “영유아 시기는 운동기능이 빠른 속도로 형성되기 때문에 SMA 환아들의 경우 치료의 기회가 하루라도 빨리 주어져야 한다”며 “특히 신규 진단 환자들, SMA 유병 기간이 짧은 환자들일수록 치료가 절실하다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “중증 환자의 경우, 치료를 통해 치료의 결과가 눈에 띄지 않을 수도 있지만 인지가 정상인 SMA 환자들에게 운동기능의 향상은 삶의 질을 크게 좌우하는 부분”이라고 SMA의 어느 단계에서건 조속한 치료가 필요하다고 목소리를 높였다.

나아가 “SMA뿐만 아니라 다른 질환도 마찬가지로, 환자를 치료해서 낫게 할 수만 있다면, 당장의 약제비용이 많이 들더라도 장기적으로 사회 전반적에서 발생하는 (환자의 관리 및 유지)비용은 낮아질 것”이라며 “환자가 치료를 통해 개선되기 때문에 조기 치료를 통해 환자를 치료하면 환자 1명에 드는 전체적인 비용은 줄어드는 셈”이라고 조기 치료를 위한 적극적 지원의 필요성을 강조했다.

< 저작권자 © 의약뉴스 무단전재 및 재배포금지 >
의약뉴스 송재훈 기자  |  sjh1182@newsmp.com
폰트키우기 폰트줄이기 프린트하기 메일보내기 신고하기
트위터 페이스북 미투데이 요즘 구글 msn 뒤로가기 위로가기
자동등록방지용 코드를 입력하세요!   
확인
- 200자 까지 쓸 수 있습니다. (현재 0 byte / 최대 400byte)
- 너무 심한 욕설이나 인신공격성 글은 삭제합니다. 운영원칙이죠.
회사소개기사제보광고문의불편신고개인정보취급방침청소년보호정책기자윤리강령이메일무단수집거부
RSS HOME BACK TOP
발행소 : 서울 구로구 경인로 661 104동 1106호  |  전화 : 02-2682-9468   |  팩스 : 02-2682-9472  |  등록번호 : 서울아 00145
발행인 : 이 병 구  |  편집인 : 송 재 훈  |  청소년보호책임자 : 김창원  |  등록일자 : 2005년 12월 06일  |  발행일 : 2002년 6월 23일
의약뉴스의 콘텐츠를 쓰는 것은 저작권법에 저촉 됩니다. Copyright © All rights reserved. mail to newsmp@newsmp.com