“요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다<국민건강보험법 제45조제1항>.”
병·의원이나 약국 등이 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스를 제공하면 국민건강보험공단은 그 대가로 이들 요양기관에게 요양급여비용(수가, 酬價)을 지불한다.
지불하는 수가의 크기는 요양급여항목별 ‘상대가치점수’에 ‘환산지수’를 곱한 값으로 결정되는데, 이 중 건보공단과 의약단체가 협상을 통해 상대가치점수당 단가(환산지수)를 정하는 것이 요양급여비용계약(수가계약)이다.
참고로 ‘요양급여비용’과 ‘보험급여비용’은 의미가 다르다. 보험급여비용은 ▲요양급여 ▲요양비 ▲부가급여(임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당 등) ▲장애인보장구 ▲건강검진에 소요된 비용 등을 모두 포함하는 개념이다. 요양급여비용으로는 질병, 부상, 출산 등에 대해 실시한 △진찰·검사 △약제·치료재료의 지급 △처치·수술 및 그 밖의 치료 △예방·재활 △입원 △간호 및 이송에 대한 비용 등이 있다.
요양급여비용 계약제도는, 수가를 지급·수령하는 주체가 서로 의견을 개진하고 협상하는 절차를 거쳐 계약을 체결함으로써 계약내용에 대한 수용성을 높이겠다는 취지로 도입됐다.
요양급여비용 계약은 1년 단위(매년 6월 1일부터 이듬해 5월 31일까지)로 체결된다. 때문에 건보공단과 대한의사협회, 대한한의사협회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한조산협회, 대한병원협회 등 6개 의약단체는 해마다 5월이면 치열한 수가협상을 벌인다.
국민건강보험공단이 의약단체대표와 협상을 통해 결정한 수가의 점수당 단가(환산지수)는 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부 장관이 고시한다. 계약의 내용 등은 대통령령으로 정하도록하고 있다.
만약, 법정시한(매년 5월 31일)까지 계약이 체결되지 않으면 보건복지부 장관 소속 심의·의결 기구인 건강보험정책심의위원회가 그해 6월 30일까지 요양급여비용을 정한다. 이후 급여 적용은 건강보험심사평가원 전문평가위원회의 검토 등을 거쳐 이뤄진다.
가입자, 요양기관, 건보공단 및 건강보험심사평가원은 고시된 계약내역을 준수해야 한다.
계약내용을 위반하더라도 계약이 해제·해지되는 것은 아니지만, 공단이 계약과 다르게 비용을 지급하면 요양기관은 이의신청·심판청구 등 행정쟁송절차를 거쳐 권리를 구제받을 수 있다. 또, 요양기관이 계약을 위반해 비용을 산정·청구하는 경우에는 심평원이 심사·평가를 통해 조정하거나 장관의 보고와 검사권한을 통해 업무정지 또는 과징금처분을 하게 된다.
