‘전문평가위원회’는 요양급여대상 여부 및 요양급여 시 상대가치점수(또는 상한금액) 등을 평가하기 위해 건강보험심사평가원에 설치된 위원회다.
국민건강보험에서는 진찰, 검사, 처치·수술, 그 밖의 의료행위에 대한 요양급여를 실시하면서 급여의 범위를 정하고 있다. 이 때 요양급여의 범위를 ‘요양급여대상’이라 하고, 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 요양급여대상에서 제외되는 사항을 ‘비급여’라 한다.
새로운 의료행위가 요양급여로 적용되기 위해서는 요양기관 또는 의약관련 단체 등에서 요양급여대상 여부 결정을 신청해야한다.
신청된 의과, 치과, 한방 의료행위에 대해서는 건강보험재정이 투입될 가치가 있는 의료행위인지, 기존 급여대상과 차이가 존재하는 지 등을 검토해 급여 필요성 여부를 평가하고 비용(상대가치점수)을 산정한다. 또한 기존에 등재된 비급여 의료행위를 급여로 전환하거나 비용을 조정하기도 한다. 이러한 업무를 수행하는 곳이 심사평가원에 설치된 전문평가위원회다.
전문평가위원회는 ▲의료행위전문평가위원회 ▲한방의료행위전문평가위원회 ▲치료재료전문평가위원회 ▲인체조직전문평가위원회 ▲질병군전문평가위원회 등 총 5개로 세분화돼있다.
2015년 4월부터는 각 전문평가위원회의 의사결정의 공정성, 전문성, 책임성을 제고하기 위해 회의 때마다 협회, 소비자단체, 정부 및 공공기관 위원은 고정으로 참석하고, 학회 및 학계·전문기관 위원은 위원장이 무작위로 선정해 22명 내외의 위원으로 구성하는 ‘전문가 인력풀제도’를 병행하고 있다.
전문평가위원은 보건복지부 장관이 임명 또는 위촉하고, 임기는 2년이다. 다만, 건강보험공단 및 심사평가원의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 식품의약품안전처 및 보건복지부 담당공무원인 위원의 임기는 그 직의 재임기간이다.
전문평가위원회의 의사결정은 선정위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결된다. 위원회가 평가한 요양급여대상 여부 및 상대가치점수는 보건복지부 장관에게 보고되며, 복지부는 건강보험정책심의위원회에서 심의·의결해 신청일로부터 100일 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부 및 상대가치점수를 고시한다.
위원회는 효율적 평가를 위해 필요할 경우 소위원회 및 전문가자문단을 구성 운영할 수 있으며, 임상견학, 관련자 의견진술·청취기회 등을 활용할 수 있다. 위원회의 평가결과는 정보통신망을 통해 공개된다.
