“DECLARE 데이터가 당뇨병 치료제의 처방 패턴도 바꿀 것이다.”
SGLT-2 억제제 최초로 한국인을 대상으로 한 리얼월드 데이터를 바탕으로 다른 경구용 당뇨병치료제 대비 심혈관 질환 감소효과를 입증한 포시가(성분명 다파글리플로진, 아스트라제네카)가 리더로서의 자부심을 드러냈다.
SGLT-2 억제제는 저혈당의 위험을 높이지 않으면서도 혈당을 낮출 뿐 아니라, 체중까지 줄이는 부가적인 효과로 주목을 받아왔다.
최근에는 대규모 임상 연구를 통해 심혈관질환의 위험까지 줄인다는 연구결과들이 속속 발표되면서 경구용 혈당강하제 중 가장 선호되는 약제로 꼽히고 있다.
포시가는 국내에 최초로 소개된 SGLT-2 억제제로 지난해 단일제가 약 230억원, 메트포르민 복합제가 60억원 등 약 300억 규모의 매출을 올리며 시장을 리드하고 있다.
그러나 SGLT-2 억제제의 최대 장점으로 꼽히는 심혈관 질환의 이점을 증명하는 데 있어서는 후발주자들에 뒤쳐졌다.
지난 2016년 자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임ㆍ릴리)이 EMPA-REG OUTCOME 스터디를 통해 경구용 혈당강하제 최초로 심혈관계 이점을 증명한 것.
국내에는 도입되지 않았지만 인보카나(성분명 카나글리플로진, 얀센)도 최근 EASEL 스터디를 통해 심혈관계 질환 감소 효과를 입증했다.
SGLT-2 억제제의 심혈관계 질환 감소효과가 특정 약제가 아닌 계열 효과라는 의견이 일반적이지만, 대규모 RCT(무작위 배정 임상연구)를 확보하지 못했다는 것이 포시가의 한계로 꼽혔다.
포시가 역시 심혈관계 이점을 살펴보기 위해 DECLARE 스터디를 진행 중이지만, 올 연말 즈음에나 그 결과가 발표될 예정이다.
이 가운데 돌파구가 마련됐다. DECLARE 스터디 결과가 발표되기 전까지의 공백을 메울 수 있는 CVD-REAL 데이터를 공개한 것.
EMPA-REG OUTCOME 스터디가 무작위 배정된 환자들을 대상으로 진행된 무작위배정 임상연구 였다면, CVD-REAL은 실제 임상현장에서 경구용 혈당강하제로 치료를 받고 있는 환자들을 대상으로 진행된 리얼월드 연구결과다.
이 연구에는 포시가는 물론 인보카나와 지다앙 등 다양한 SGLT-2억제제들이 포함됐으며, 연구 결과 연구에 포함된 SGLT-2 억제제들은 모두 다른 계열의 경구용 혈당강하제보다 심혈관질환으로 인한 사망이나 입원 등 심혈관질환의 위험을 낮춘 것으로 확인됐다.
특히 RCT로 진행된 EMPA-REG OUTCOME 스터디가 이미 심혈관질환 병력이 있는 고위험군 환자들을 대상으로 진행된 것과 달리, CVD-REAL 스터디는 실제 임상현장이 반영돼 심혈관질환 병력이 없는 환자들이 다수 포함된 만큼 보다 더 의미가 있다는 평가다.
다만, 기존의 연구에서는 주로 서양인을 대상으로 진행됐으나, 최근에는 한국인을 포함한 아시아인을 대상으로 진행된 CVD-REAL 2 데이터가 발표되면서 동양인에게서도 심혈관계 이점을 증명했다.
이 연구는 한국인을 대상으로 진행된 최초의 SGLT-2 억제제 리얼월드 스터디로, 역시 74%의 환자는 심혈관 질환 병력이 없었으며, 분석된 47만 128명 중 72%, 33만 6644명이 한국인으로 절대 다수를 차지했다.
한국을 비롯해 호주와 캐나다, 이스라엘, 일본, 싱가폴 등 6개국이 참여한 이 연구에서는 성향점수매칭기법(Propensity-matching)을 이용, SGLT-2 억제제 복용환자와 다른 경구용 혈당강하제 복용 환자를 각각 약 23만 5000명씩 1대 1 비율로 분석했다.
SGLT-2 억제제 복용 환자 중 74.7%가 포시가 복용환자였으며, 지다앙이 9%, 인보카나가 4.4%, 나머지 11.9%가 기타 SGLT-2 억제제를 복용했다.
분석 결과, SGLT-2 억제제는 다른 경구용 혈당강하제 대비 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인에 의한 사망 위험을 49%, 심부전으로 인한 입원 위험을 36%, 모든 원인에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 40%, 심근경색 위험을 19%, 뇌졸중 위험은 32%를 낮췄다.
한국인에서도 역시 SGLT-2 억제제가 다른 경구용 혈당강하제 대비 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인에 의한 사망위험을 28%, 심부전으로 인한 입원위험을 13%, 모든 원인에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 19%, 심근경색 위험을 19%, 뇌졸중 위험은 18% 낮춘 것으로 확인됐다.
이 연구결과는 지난 3월 10일부터 12일까지 플로리다주 올랜도에서 열린 미국심장학회(ACC)에서 최신 혁신연구(late breaker)로 발표됐으며, 동시에 미국심장학회지(JACC)에도 게재됐다.
캐나다나 이스라엘 등에 비해 한국에서의 데이터가 다소 낮게 나타났는데, 인종의 차이로 분석하기는 어렵다는 것이 한국인 데이터의 하위분석을 총괄한 아주대학교 내분비대사내과 김대중 교수의 설명이다.
그는 “리얼월드에서는 환자들이 약을 복용하는 것도 불규칙하고, 나라마다 처방 패턴도 달라 직접 비교하기는 어렵다”면서 “인종별로 심혈관질환 위험 감소효과가 다를 것인가에 대해서는 연구가 더 필요하다”고 지적했다.
다만 그는 “개인적인 생각으로는 한국인 데이터에서 보여준 20%전후의 예방효과가 리얼월드에서 SGLT-2 억제제가 보여줄 수 있는 실제적인 효과가 아닐까 생각한다”고 전했다.
또한, SLGT-2 억제제와의 비교 대상을 계열별로 세분화할 필요도 있으며, 이와 관련한 하위분석 결과도 조만간 공개될 것이라고 밝혔다.
그는 “가장 많이 쓰이는 DPP-4 억제제와 비교한 결과는 6월 미국 당뇨병학회에서 발표될 예정”이라며 “구체적으로 공개할 수는 없지만, DPP-4억제제와의 비교에서도 다른 경구용 혈당가하제와 비교한 연구결과와 유사한 결과가 나왔다”고 소개했다.
한편, 아스트라제네카는 포시가의 심혈관 질환 안전성 및 효과를 확인하기 위한 무작위 3상 임상, DECLARE 연구를 진행 중이다.
이 연구는 SGLT-2 억제제 계열 중 가장 규모가 큰 CVOT연구로 심부전으로 인한 입원 및 심혈관 질환으로 인한 사망을 공동 1차 평가변수로 하는 유일한 임상시험이다.
특히 EMPA-REG OUTCOME 스터디가 심혈관질환 병력이 있는 환자들을 대상으로 진행된 것과 달리 심혈관질환 병력이 없는 환자들도 포함, 심혛관질환 2차 예방은 물론 1차 예방효과까지 확인할 수 있을 것이라는 게 김대중 교수의 설명이다.
그는 “리얼월드 데이터가 실제 임상현장의 데이터를 더 잘 보여주기는 하지만, (여러가지 보정 노력에도 불구하고) 의사의 처방 패턴 등 여러 가지 이유로 편차가 존재할 수 있다는 한계가 있다”면서 “RCT가 동시에 나와야 더 의미가 있다”고 강조했다.
이어 “대규모 RCT인 DECLARE 연구를 통해 위약 대비 심혈관질환 발생 위험이 더 적다는 것이 입증되면, SGLT-2 억제제의 심혈관질환 위험 감소효과를 특정 약제의 효과가 아닌 계열 효과라고 정의할 수 있을 것”이라고 전했다.
이와 관련 한국아스트라제네카 심혈관질환사업부 전세환 전무는 “당뇨병 환자의 심혈관계 질환 발생 위험을 줄이기 위한 통합케어의 필요성에 대한 인식이 여전히 부족하다”면서 “저희는 포시가의 약물 혜택 알리고 프로모션하는데 그치지 않고, SGLT-2억제제의 리더로서 책임감을 가지고 당뇨병환자의 심혈관질환 위험 치료 성과를 개선에도 최선을 다하겠다”고 포부를 밝혔다.
