건강보험심사평가원 심사평가연구소는 정부의 건강보험 보장성 강화정책에 따라 많은 비급여항목이 급여항목으로 전환될 경우를 대비한 진료비 심사·관리방안을 제시했다.
큰 틀에서는 의료이용량과 비용의 낭비를 효율적으로 관리하는 것을 우선 목표로 하는 ‘기관단위 경향심사’로 전환해야 한다는 것인데, 심사평가연구소는 MRI 검사를 적용사례로 내놨다.
심사평가연구소(연구책임자 박춘선 연구위원)는 21일 공개한 자료를 통해 ‘기준비급여 급여화에 따른 진료비 심사 관리방안’에 관한 연구 결과를 소개했다.
연구진이 내놓은 ‘기관단위 경향심사’ 적용방안은 의료기관의 진료경향을 파악하는 데 보다 합리적인 새로운 지표를 사용해 전체적인 분포를 확인한 후, 평균값에서 낭비적 의료이용 방향으로 변이가 큰 의료기관에 대해서는 전문심사를 실시하고 나머지 기관은 표본심사를 시행한다는 것으로 요약된다.
연구소는 MRI 검사를 예로 들어 기관단위 경향심사 적용방안을 제시했는데, 이 경우 기관 선정 지표로는 ▲기관별 MRI 고가도 지표(CI, Costliness Index) ▲기관별 MRI 이용도 지표(UI, Utilization Index) ▲척추부위 CT, MRI 중복 검사 비율 ▲기관이동에 따른 재촬영 비율 등 4가지를 제시했다.
여기서 CI와 UI는 의료기관에서 발생한 MRI검사의 포괄적 비용과 이용 수준을 확인하는 지표이며, 환자구성을 반영하는 표준화 과정을 거치게 된다. 즉, 개별 청구건이 아니라 해당의료기관에서 발생한 특정기간(분기, 반기, 년 등)의 환자단위 MRI 비용과 이용에 대해 표준화한 정보다. CI 및 UI 지표는 환자의 건강상태와 중증도 등을 구체화하기 위해 ‘전체’, ‘입원 중심’, ‘외래’ 세 가지 유형으로 세분화한다.
이와 관련해 심사평가연구소는 “CI지표는 청구건 혹은 입원에피소드에서 더 확장해 환자단위로 특정 기간 동안 자료를 합산·산출한다”면서 “이러한 CI지표는 의료기관의 진료경향을 파악하는 데 보다 합리적”이라고 설명했다.
아울러 “새로운 의료기관의 효율성 지표인 UI지표는 특정 서비스 이용의 남용을 포괄적으로 판단할 수 있다”고 덧붙였다.
MRI 기관단위 경향심사의 경우 이러한 지표를 사용해 각 분기마다 누적된 자료를 분석함으로써 해당 분기의 전문심사 대상 의료기관을 선정한다.
지표 값의 범위에서 기준치(평균에서 표준편차 2배 또는 3배)를 벗어나는 의료기관은 ‘의무기록 기반 전건 전문심사’ 대상으로 선정하고, 그 외 의료기관들은 3~5개 그룹으로 구분해 ‘표본심사’를 시행하는 식이다. 이때 ‘표본심사’의 목적은 자료의 정확도 측정, 의학적 타당도 심사, 진료 및 의료행태 파악을 통한 지표 개선사항 도출 등으로 국한된다.
분기 또는 연간 누적자료 분석을 통해서는 CI 및 UI를 비롯한 지표의 효과성과 문제점을 파악하고, 발견된 문제점을 개선하기 위한 새로운 지표 개발 등이 병행된다.
