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부당청구 요양기관 제재, 실효성은 ‘글쎄’
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부당청구 요양기관 제재, 실효성은 ‘글쎄’
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2018.02.19 06:01
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환수처분에도 ‘밑져야 본전’...제재효과 큰 업무정지는 ‘급감’

잘못된 방법으로 요양급여를 청구하다 적발된 의료기관에 대해 내려지는 제재의 실효성에 의문이 제기되고 있다.

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 취한 부당이득금(보험급여비용)에 대해서는 ‘환수’ 처분이 이뤄지는데, 제재로서의 성격이 너무 약하다는 지적이다.

또, 경우에 따라서는 환수 처분에 더해 ‘업무정지’나 ‘과징금 부과’ 처분이 내려지기도 하지만 그 비율은 갈수록 줄고 있는 것으로 확인됐다.

 

◇‘느슨한’ 부당이득금 환수제도, 오히려 부당청구 조장
사상 초유의 ‘신생아 중환자실 집단사망사고’가 발생한 이대목동병원 사태를 계기로 요양기관의 건강보험 거짓·부당청구행위에 대한 제재수단이 재조명되고 있다.

사고원인을 규명하는 과정에서 이대목동병원은 500ml짜리 영양주사제(스모프리피드) 한 병을 주사기 5개에 나눠 5명의 신생아에게 투여하고는 마치 한 아이당 한 병을 쓴 것처럼 건강보험급여를 청구했다는 의혹을 받았다. 문제가 불거지자 보건복지부와 건강보험심사평가원은 이대목동병원에 대한 긴급현지조사를 실시했다.

문제는 현지조사 결과에 따른 현행 제재수단이다. 조사결과 거짓·부당청구 사실이 확인된 의료기관 등에 대해서는 ‘부당이득금 환수’ 등의 조치가 이어지는데, 현행 환수제도가 오히려 부당청구를 조장하고 있다는 목소리가 만만치 않다.

국민건강보험법이 ‘부당한 방법으로 얻은 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부’를 환수대상으로 정하고 있어 요양기관 입장에서는 부당청구 사실을 들키지 않으면 이득을 보는 것이고, 적발되더라도 이 자체만으로는 손해 볼 일은 없다는 것이다.

실제로 건강보험법의 이 같은 규정은 다른 법률과 비교했을 때 형평성이 떨어져 보인다.

우리나라에서 건강보험료는 ‘준조세’의 성격을 갖고 있는데, 세법 위반에 관한 사항을 규정하고 있는 ‘조세범 처벌법’에서는 사기나 그 밖의 부정한 행위로 조세를 포탈하거나 조세의 환급·공제를 받은 자는 2년 이하의 징역 또는 ‘포탈세액, 환급·공제받은 세액의 2배 이하’에 상당하는 벌금에 처하도록 하고 있다.

나아가 포탈세액 등의 규모가 일정수준 이상인 경우에는 징역형과 벌금형을 함께 부과할 수 있도록 하는 한편, 죄를 상습적으로 범한 사람에 대해서는 가중해 처벌토록 하고 있다.

 

◇환수처분에 더해 ‘업무정지’ 등도 이뤄진다지만...
이 같은 지적과 관련해 건강보험심사평가원은 부당청구 사실이 확인되고 그 금액이 큰 경우에는 ‘환수처분’ 뿐만 아니라 ‘업무정지’ 또는 이에 갈음한 ‘과징금’ 처분이 함께 이뤄진다는 설명을 내놨다.

현행 국민건강보험법 제98조 등에서는 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 1년의 범위 내에서 업무정지처분을 할 수 있도록 하면서, 업무정지 기간에 관한 가중 및 감경기준을 마련하고 있다. 아울러 병원이 문을 닫을 경우 환자들이 겪을 불편 등을 고려해 업무정지에 갈음하는 과징금 부과를 할 수 있도록 정하고 있다.
 
하지만 본지 취재결과 요양기관에 내려진 전체 처분 중 업무정지나 과징금 부과 처분의 비율은 눈에 띄게 줄고 있었다. 

보건복지부로부터 확인한 바에 따르면, 최근 3년간(2015~2017년) 현지조사에 따른 행정처분 완료기관은 1332개였는데 이중 환수처분이 이뤄진 곳은 전체의 42.86%(571개)였고, 다음으로는 업무정지 31.00%(413개), 과징금 26.12%(348개) 순이었다.

주목할만한 점은 연도별 ‘환수 처분’ 비율은 2015년 33.45%, 2016년 39.51%, 2017년 68.11% 등으로 대폭 상승한 반면, 같은 기간 ‘과징금 처분’의 경우 27.25%에서 18.11%로 줄었다.

특히 연도별 ‘업무정지 처분’ 비율은 2015년 39.29%에서 2016년 31.16%, 2017년 13.76% 등으로 과징금 처분보다 더 뚜렷한 감소추세를 보였다.

한편, 이와 관련해 보건복지부는 “업무정지나 과징금 같은 경우엔 (처분이) 마무리되기까지 15~16개월이 걸리지만 환수는 6개월이면 끝난다”면서, 2017년 통계치의 경우 업무정지와 과징금은 처분절차가 진행 중이라 결과가 반영되지 않았기 때문에 전년에 비해 비율이 급격히 떨어진 것이라는 설명을 추후에 내놨다.

 

 

 


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